医保办主任工作职责
一、在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与医保局签订定点医疗服务协议并组织落实。
二、根据医保定点医疗服务协议的政策要求，制定医院相关的规章制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。
三、配合医保经办机构工作，及时提供与医疗保险有关的数据，反馈参保人员意见。
四、组织接待医保经办机构对医院医疗保险作的指导、监督和检查，负责进一步规范化、科学化管理医保工作。
五、负责医院医保接口的运行、药品及诊疗项目的匹配管理工作。
六、负责审核参保病人住院医疗费用分析报表，检查、督促与医保经办机构费用的结算。
七、组织医务人员学习基本医疗保险有关政策规定，向参保人员宣传基本医疗保险有关政策规定。
八、督促检查参保病人管理服务责任制的实施，组织接待参保病人投诉和咨询，提出整改措施并予以反馈。
九、负责制定医保办工作计划，进行工作总结。
十、负责组织科室人员的业务学习和人员培训。
十一、指导督促并考核全科人员管理工作。
十二、协调本部门与其他部门工作关系。 十三、完成上级交办的其他任务。
十四、明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。
十五、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。
医疗保险办公室主任岗位说明书
一、基本资料
岗位名称 医疗保险办公室主任 岗位编号
所在部门 医疗保险办公室 岗位定员 1
直接上级 主管院领导 所辖人数（数量）
直接下级 科员 岗位分析日期 2021年8月
二、职责与工作任务描述
职
责
一 职责表述：组织制订医疗保险办公室的工作计划和工作总结 工作时间百分比：5%
根据医院年度工作计划，制订本科室年度工作计划
对年度计划进行分解，制订月度工作计划
组织落实月度工作计划，并监督执行
负责月度、年度工作总结及工作分析的编写，并上报
职
责
二 职责表述：负责医疗保险办公室相关制度的制订和完善 工作时间百分比:5%
工作
任务 组织制订医疗保险办公室内部及与工作相关的各项规章制度和各项工作执行流程
负责医疗保险办公室各项规章制度的监督执行
负责医疗保险办公室内部及与工作相关的各项规章制度的修订、完善工作
职
责
三 职责表述： 组织宣传、执行医疗保险政策和规定、城乡困难居民医疗救助政策和规定 工作时间百分比:10%
工作
任务 组织实施医疗保险政策的宣传，及时传达市医疗保险文件精神；
组织实施城乡困难居民医疗救助政策的宣传，及时传达市民政局医疗救助文件精神
根据市医保文件精神制订出我院的执行规定
监督检查各项政策和规定的执行情况
及时总结并向主管院长及相关科室反馈存在问题
职
责
四 职责表述：组织开展医疗保险办公室日常工作 工作时间百比：25%
工作
任务 组织实施医保住院病人费用和医疗救助住院病人费用的申报。
组织实施对医保结算系统目录库和医疗救助系统信息库的维护
参与财务科、计算机中心、设备科和药学部对收费项目报销类别的确认
职
责
五 职责表述：监督、检查医保政策和规定重点内容的执行情况 工作时间百分比:15%
工作
任务 组织抽查在院住院病人治疗医嘱，了解治疗用药规定的执行情况，并向主管院长汇报
组织实施对病历的抽查，对违反规定者建议给予处罚
1 医院医保办主任工作职责
一、在医院院长和分管院长领导下，负责医院医疗保险管理工作。
二、制定本科室工作计划并组织实施，定期分析、总结、反馈。
三、根据医保政策规定和医疗服务协议要求，制定、完善本院的各项医保管理制度及服务流程，完善各项考核指标，并进行监督和落实。
四、按照医保相关考核标准，组织开展医保质量检查，并将检查结果及时反馈给科室，对存在的问题及时进行落实整改。
五、根据日常上级部门有关通知要求，组织开展各项自查自纠工作，并形
成工作汇报材料，及时上报。
六、协助各职能科室，做好有关专项检查工作材料及业务数据、报表的统计汇总工作。
七、日常加强与医保收费、结算窗口及临床科室沟通，了解临床医生及窗口部门工作人员在日常工作中对医保政策执行情况，对发现的问题及时进行协调解决。
八、每个月及时完成审核相关医保业务报表，并及时上报医保部门，做好医保统筹费用的拨款跟踪，保障医院的正常的运转。
九、加强与信息科、物价科、设备科、药剂科等职能部门的 2 协调联动，共同做好医保三大目录的更新工作。
十、负责与医保行政部门、经办机构的沟通协调；配合医保局开展各项医保专项检查；及时处理上级医保反馈存在问题；做好医保智能审核系统可疑数据的组织申诉工作。
十一、不定期组织相关医务人员开展医保的政策知识、医保法律法规培训；及时更新院内医保宣传栏内容。
十二、完成医院安排的各项工作任务。
医保办主任工作职责
1、在医务中心总经理领导下负责医保办公室的日常管理工作。
2、熟悉并掌握基本医疗保险相关政策，严格执行国家和重庆市医保中心的各项政策规定。
3、督促本组工作人员学习业务知识，遵守相关法律法规要求和规章制度。耐心做好医疗保险病人的政策解释和宣传工作。
4、承担对外承接上级主管部门领导检查督导任务，协助和配合医疗保险经办机构的督导检查工作，并为之提供方便。
5、负责医疗保险反结算病人的资格审核，并做好相关问题的解释工作。
6、做好医保办与医院各科室之间的协调工作，定期参加医院科主任、护士长会议，及时宣传医保政策和新规定；对医保中心发现的医保问题及时调查并反馈给相关科室，同时提醒医院其他科室引以为戒。
7、承担医保相关部门对我院扣款的原因调查、问题登记和扣款上报工作。
8、负责对医保办每月实施的临床科室医保管理质量跟踪检查的结果进行统计、分析、质控扣分上报工作。使医院医保管理保持持续改进装填。
9、每月按时核查参保病人在我院产生的医疗费用情况，并按规定将报表上报重庆市医疗保险相关部门。
10、完成其他临时性工作任务。
重庆骑士医院
医保办工作人员职责
1、在医保领导小组及医务中心总经理领导下开展工作。
2、熟悉并掌握基本医疗保险有关文件精神，根据重庆市医保相关部门的政策法规要求草拟医院医保工作相关制度。
3、负责对外接待上级主管部门领导检查督导，支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便。
4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定，有计划、有针对性的组织好医院各层次人员的医保知识培训工作。
5、督促临床科室做好医保管理工作，定期下科室抽查医生、护士对住院医保病人的身份核实和病人自费项目履行签字手续情况，并将检查结果及时反馈给相关科室。
6、严格掌握意外伤害纳入医保报销的范围，严禁为交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理医保手续。
