编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
高血压患者随访记录表
姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
高血压患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
高血压出院患者健康管理随访记录表
个人基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 家庭住址：
随访信息
- 随访日期：
- 随访方式：
- 随访医生：
主要内容
1. 生活方式指导：
- 饮食指导：
- 运动指导：
- 戒烟限酒：
- 心理调整： - 相关知识普及：
2. 用药情况：
- 药物名称：
- 用药方法：
- 用药剂量：
- 不良反应：
3. 监测指标：
- 血压情况：
- 心率情况：
- 血糖情况：
- 血脂情况：
4. 定期检查：
- 心电图：
- 超声心动图：
- 血常规：
- 尿常规：
- 肝功能： - 肾功能：
- 血液生化指标：
5. 辅助检查：
- 冠心病评估：
- 脑血管病评估：
- 肺部评估：
问题及建议
- 问题：
- 建议：
随访评价
- 随访效果：
- 是否达到预期目标：
下次随访计划
- 随访日期：
- 随访方式：
- 重点关注事项：
以上是一份高血压出院患者健康管理随访记录表的模板，根据实际情况和具体要求，您可以根据模板填写相关信息，并根据患者的实际情况进行修改和补充。记得保存备份并妥善保管相关文件。
高血压患者随访服务记录表
姓 名： 编号□□口-□□口□口
随访日期 年 月 日 年 月曰 年 月曰 年 月曰
随访方式 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口
症
状 1尢症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □
其他： 其他： 其他： 其他：
体
征 血压（mmH）
体重（kg） / / / /
体质指数（BMI）
（kg/m2） / / / /
-心~率 （次/分钟）
其 他
生活方式指导 日吸烟量（支） / / / /
日饮酒量（两） / / / /
运 动 次倜分钟/次 次倜 分钟/次 次倜分钟/次 次/周 分钟/次 次倜分钟/次 次倜 分钟/次 次/周分钟/次 次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡） 轻/中/重/轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重 轻仲/重 /轻冲/重 轻/中/重/轻/中/重
心理调整 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口
遵医行为 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口
辅助检查*
服药依从性 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口
药物不良反应 1无2有 口 1无2有 口 1无2有 口 1无2有 口
此次随访分类 1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口 1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口 1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口 1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
用
药情况 药物名称1
高血压随访表规范填写范文
一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住址：XX小区X栋X单元X室。
联系电话：138xxxxxxxx。
二、随访日期。
20XX年X月X日。
三、随访方式。
上门随访。
四、症状。
（一）询问患者。
我一进门就笑着问李大爷：“大爷，最近感觉咋样啊？”大爷坐在沙发上，慢悠悠地说：“有时候脑袋有点晕乎乎的，特别是早上刚起来或者猛地一站起来的时候。”
（二）填写记录。
在症状这栏，我就勾选了“头晕”这个选项，并且在后面的“其他”栏里简单注明了“晨起或突然站起时头晕”。
五、体征。 （一）血压测量。
我拿出血压计，让李大爷先休息了一会儿，然后给他量血压。测出来高压是150mmHg，低压是90mmHg。
（二）体重测量。
接着称体重，李大爷站到体重秤上，显示70千克。
（三）填写记录。
1. 在血压栏里，我规规矩矩地写上“150/90 mmHg”。
2. 体重栏就写“70kg”。
六、生活方式指导。
（一）吸烟情况。
我瞅着大爷问：“大爷，您还抽烟不？”大爷摇摇头说：“早戒了，烟这东西太伤身体咯。”我就在吸烟情况这栏勾选了“不吸烟”。
（二）饮酒情况。
又问：“那酒呢，大爷？”大爷嘿嘿一笑：“偶尔喝一小杯，解解馋。”我就勾选了“饮酒（少量）”，还在后面注明“偶尔饮用，量少”。
（三）运动情况。
我接着问：“大爷，平时运动不？”大爷有点无奈地说：“哎，就下楼遛遛弯儿，走得也不远。”我在运动栏勾选了“偶尔运动”，并且写了“下楼散步，运动量较小”。
（四）饮食情况。 我走进厨房看了看，出来跟大爷说：“大爷，您这盐可不能放太多呀，吃太咸对血压不好。”大爷点头说：“知道知道，就是口味重，改起来有点难。”我就在饮食栏写了“口味偏咸，已告知减少盐摄入”。
七、辅助检查。
（一）上次随访到这次随访之间是否做过相关检查。
我问大爷：“大爷，这段时间有没有去医院做过和血压有关的检查呀？”大爷想了想说：“没有呢，就一直吃着药。”我就在“否”这个选项上打了勾。
