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目录第一章全院职工应掌握的内容...............错误 ! 不决义书签。
第一节医院等级评审相关政策 . .............错误 ! 不决义书签。
第二节怎样迎检 . .........................错误 ! 不决义书签。
第三节重要应急办理 . .....................错误 ! 不决义书签。
第二章医疗管理 ...........................错误 ! 不决义书签。
第一节医疗法律法规 . .....................错误 ! 不决义书签。
第二节医疗质量核心制度 . .................错误 ! 不决义书签。
第三节医疗安全 . .........................错误 ! 不决义书签。
第四节医疗质量管理相关知识 . .............错误 ! 不决义书签。
第五节医院感染管理相关知识 . .............错误 ! 不决义书签。
第六节医保存理应知应会 . .................错误 ! 不决义书签。
第七节医院价格管理应知应会 . .............错误 ! 不决义书签。
第八节传生病知识应知应会 . ...............错误 ! 不决义书签。
第九节药事管理应知应会 . .................错误 ! 不决义书签。
第三章其他要点认识 .......................错误 ! 不决义书签。
第四章模拟检查重要事项 ...................错误 ! 不决义书签。
第一节模拟三级查房 . .....................错误 ! 不决义书签。
第二节模拟核查 . .........................错误!不决义书签。
第三节其他相关科室应知应会目录. .........错误!不决义书签。
第五章二甲评审现场可能访谈的内容.........错误!不决义书签。
1、医疗机构等级评审:是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
2、十六字方针：以评促建以评促改评建并举重在内涵3、评审的重点要素：质量、安全、服务、管理、绩效。
4、质量管理工具：鱼骨图趋势图检查表柱形图表散点图头脑风暴法甘特图5、PDCA循环原理：计划执行检查整改6、三基三严：基础理论、基础知识、基本技能严格要求、严密组织、严谨态度7、等级医院评审的目的和意义：医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力患者层面：保障患者医疗安全、保障优质服务、保障患者权益医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质8、创建平安医院九点要求：1.要切实加强医德医风建设2.要强化医务人员的执业管理3要严格执行医疗安全规章制度4.要增进医患沟通5.要规范投诉管理6.要做好预约诊疗服务7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案8.要建立医疗安全责任追究制度9.要做好宣传工作9、医院绩效分配原则：绩效优先、兼顾公平，将质量、安全、效率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。
10、无烟医院的十条标准：一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本医院单位规划；二、建立健全控烟考评奖惩制度；三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；四、各部门设有控烟监督员；五、开展多种形式的控烟宣传和教育；六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟；八、所属区域内禁止销售烟草制品；九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；十、在相应科室设戒烟医生和戒烟举询电话。
1、建院时间：1952年，莒沂县卫生院；1956年改称沂水县马站人民医院2、医院功能与任务：集医疗、教学、科研、预防和保健等功能为一体的综合性二级甲等医院。
3、医院“十三五”规划主要发展目标：到“十三五”末，把医院建设成为特色鲜明，整体提升，集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的区域医学中心，成为引领区域内管理、技术、服务水平和百姓信赖的首选医院。
第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
医院二甲复审护士应知应会（护理管理篇）（正医）目标人群：全院护理人员1、如何对门诊就诊者或住院患者进行身份确认？门诊就诊者：核对患者姓名、性别、年龄、住址、电话和诊疗卡号。
住院患者：能有效沟通的患者，实行反问式询问患者姓名，即除核对腕带上的患者信息(科别、床号、姓名、年龄、住院号)外，还要求患者或家属说出患者姓名，并仔细核对床头卡确认无误后方可执行。
2、护士出入病房应注意什么问题？进病房前应先敲门，同意后方可进入，离开随手关门。
3、为就诊者检查身体或治疗时，应注意什么问题？应注意保护患者的隐私，关门或拉窗帘，必要时使用屏风。
4、就诊者在住院期间可以请假吗？就诊者在住院期间原则上不得请假离院。
如就诊者或家属强烈要求离院的，医生和护士需告知其可能发生的风险并在医生的病历和护理记录单上记录，同时签署《住院患者离院风险告知书》。
5、对无支付能力的就诊者如何处理？普通就诊者建议申请政府救助部门、慈善基金进行资助。
对于急需救治的危重就诊者，医院采取“先救治后付费”的方式为患者进行救治。
医院不会因为患者没有经济支付能力而不进行必要的治疗。
6、临床科室没有空床或医疗设施有限时的流程是什么？病区无空床→向病人做好解释工作，告知加床条件，采取自愿原则，决定是否住院→预约住院或至其他医院治疗或住院；立即启动加床方案→科主任通知医务科，启动病人分流工作，医务科协调分流病人去向，其中急、危、重症患者专科收治，不允许分流。
工作日由护士长报告医务科（节假日和夜间由值班护士报告总值班）协调床位，并通知后勤支助中心转运床单元及相关物品→病区做好加床病人诊疗及护理工作，创造条件方便病人→科室加强病人的周转，及时调整床位→患者安心住院，保证医疗安全。
7、医院为患者提供哪些便民措施？免费为患者提供轮椅、推车、微波炉、针线等服务设施。
为老弱残疾患者提供代挂号、陪诊、陪检、代交费、代取药等服务。
实施无节假日制度，全年 365 天，天天应诊。
⼆甲复审应知应会知识提问内容⼆甲复审应知应会知识绍龙⼀、医院感染聚集、疑似医院感染或医院感染暴发的报告及处置（专职⼈员）答：院内报告：各科室短时间内发⽣3例以上同种同源感染病例,及时报告医院感染管理科,医院感染管理科接到（临床科室或微⽣物室报告后），应尽快（⽴即）赶赴现场进⾏确认，如短时间内发⽣3例以上同种同源感染病例时则初步确认存在医院感染暴发。
初步证实后应⽴即向分管院领导汇报；分管院领导应迅速组织医院感染暴发处置应急领导⼩组讨论，根据暴发事件情况决定是否成⽴应急指挥部；应急指挥部对暴发事件进⾏评估，督促落实应急处理措施并评估应急处理效果。
院外报告：（1）以下情形应在2⼩时内报告当地卫⽣⾏政部门及疾病预防控制机构：①10例以上的医院感染暴发；②发⽣特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重⼤公共影响或严重后果的医院感染。
（2）以下情形应在12⼩时内报告当地卫⽣⾏政部门及疾病预防控制机构：①3例以上医院感染暴发；②5例以上疑似医院感染暴发；③由于医院感染暴发直接导致患者死亡；④由于医院感染暴发导致3⼈以上⼈⾝损害后果。
处置原则：1、及时上报采取有效处理措施，控制和治疗感染源。
2、切断传播途径。
3、对易感⼈群实施保护性隔离。
114、及时开展现场流⾏病学调查，环境卫⽣学检测以及有关的标本采集，病原学检查等⼯作，积极查找原因。
5、调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。
⼆、多重耐药菌的处置流程（全体医务⼈员必须掌握）（同6.3.4）答：微⽣物室检出多重耐药菌并出报告（MRSA 、VRSA 、VRE 、CRE 、CR-AB 、CR-PA医院感染管理科通知临床医⽣开标准预防+单间/床旁隔离床旁/病历牌挂蓝⾊隔离标识，备齐防护⽤品，备双层黄医疗垃圾袋，嘱咐⼯⼈做好消毒⼯作合理使⽤抗菌药物注重病原学送检连续两次以上培养出⾮多重耐药菌/临床症状治愈解除隔离。
三、标准预防概念（全院掌握）答：针对医院所有患者和医务⼈员采取的⼀组预防感染措施。
一、药师审核处方遵循的操作规范“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
二、处方的适宜性审核1、规定必须做皮试的药品，医师要注明过敏试验及结果的判定。
2、用药与临床诊断相符。
3、剂量、用法正确。
4、剂型与给药途径合理。
5、避免重复给药现象。
6、是否有潜在临床意义的药物相互作用、配伍禁忌。
7、其它用药不适宜情况。
三、处方点评根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性，用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进促进临床合理用药。
四、抗菌药物分级管理原则及使用方法总体原则：严格使用指征、合理用药、分级使用、严禁滥用。
1、“非限制使用级”药物（首选、一线）---所有医师均可以根据病情需要选用。
2、“限制使用级”药物（次选、二线）---应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
3、“特殊使用级”药物（三线）---必须严格掌握指征，需经相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。
紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
五、我院抗菌药物管理有哪些指标要求？1、住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天<40DDDs。
2、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例<30%。
3、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min—1h，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h。
六、麻、精一药品的“三级管理”和“五专管理”及麻精药品的处方调配使用管理（1）三级管理：一级管理---药库；二级管理---药房（周转地）；三级管理---病区、手术室（存放少量基数药）（2）“五专管理”：专人、专柜、专方、专账、专册；（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）（3）①为门（急）诊患者开具的麻醉、精一药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
“二甲复审”医政科应知应会目录一、患者十大安全目标 (3)二、病人的合法权益主要包括哪些内容？ (3)三、什么是“三基三严” (3)四、我院门诊便民措施有哪些？ (3)五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的？ (3)六、科室质量与安全管理小组的职责是什么？ (3)七、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种） (4)八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？ (4)九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么？ (4)十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么？ (4)十一、单人徒手心肺复苏操作流程 (4)十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？ (5)十三、模拟三级查房 (5)十四、医疗安全（不良）事件定义？对不良事件呈报实行非惩罚制度。
(6)十五、医疗安全（不良）事件类别 (6)十六、医务人员保护患者隐私的具体措施 (6)十七、如何进行患者身份识别？ (6)十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查？（哪三步？） (6)十九、医学“危急值”定义？临床医师如何处置？................... .7二十、什么是医疗技术？分为哪三类？. (7)二十一、医疗技术损害处置步骤？ (7)二十二、医疗技术风险预警的目的及范围 (7)二十三、我院对哪些高风险诊疗技术操作进行资格分级授权管理？ (7)二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级？ (8)二十五、手术医师如何分级？ (8)二十六、各级医师手术范围 (8)二十七、手术前讨论制度 (8)二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度 (8)二十九、重大手术界定及手术权限 (9)三十、重大手术审批权限 (9)三十一、急诊手术范围 (9)三十二、绿色通道保障措施 (9)三十三、非计划再次手术 (9)三十四、《献血法》相关知识 (9)三十五、《医疗机构临床用血管理办法》 (10)三十六、成分输血指南 (10)三十七、手术及创伤输血指南 (10)三十八、内科输血指南 (11)三十九、我院输血考核项目 (11)四十、输血不良反应处理规范 (11)四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些？ (11)四十二、围手术期抗菌药物使用要求？ (11)四十三、抗菌药物如何分级？ (11)四十四、抗菌药物的处方权限 (12)四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家： (12)四十六、什么叫突发公共事件？ (12)四十七、疫情报告的时限是如何规定的？ (12)四十八、请列出我院的核心制度 (12)四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求 (12)五十、临床路径的定义是什么？什么是临床路径的变异？ (12)五十一、填空部分 (12)五十二、我院门诊便民措施有哪些？ (13)一、患者十大安全目标：1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
目录第1章等级医院评审相关政策………………………………………………第2章等级医院评审方法………………………………………………………第3章员工如何应对检查…………………………………………………..….第4章医务人员重点记忆的内容………………………………………….第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章 等级医院评审方法（追踪法）一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、重点是质量控制和质量改进。
三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、 追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、 系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、 追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
二级甲等医院评审所有应该熟悉知晓的知识第一篇：二级甲等医院评审所有应该熟悉知晓的知识二级医院评审培训内容第一章医院功能任务（管理）1.4.2.1 【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
P91.4.3.2（★）【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
P101.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
P10 【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
P10 【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
P101.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。
P10 1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。
P15第二章医院服务（管理）2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。
P17 2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
P172.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。
P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
P20 2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
P212.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
P212.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
P212.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
P212.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
P22 2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
目录第一章等级医院评审相关政策………………………………………………第二章等级医院评审方法………………………………………………………第三章员工如何应对检查…………………………………………………..….第四章医务人员重点记忆的内容………………………………………….第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章等级医院评审方法（追踪法）一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、重点是质量控制和质量改进。
三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
目录第一章等级医院评审相关政策………………………………………………第二章等级医院评审方法…………………………………………………第三章员工如何应对检查………………………………………。
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第四章医务人员重点记忆的内容…………………………………………。
第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章等级医院评审方法（追踪法）一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、重点是质量控制和质量改进。
三、关注点：（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科／多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
八、追踪评价方法学（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。
（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。
如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
九、重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。
十、追踪方法学应用的意义（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、联动维持高标准状态。
第三章员工如何应对检查一、如何应对检查者的提问：1。
保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2。
只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3。
在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4。
必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题。
5。
回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6。
在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7。
在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8。
要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9。
科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：1。
科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置，5－10秒要提供。
2。
全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3。
检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4。
在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1。
牢记本人岗位职责。
2。
牢记本人岗位相关制度。
3。
熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4。
知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5。
参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6。
接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95％。
7。
仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
8。
做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
9。
全员正确掌握灭火器的使用方法。
10。
全员正确掌握心肺复苏技术。
11。
全员正确掌握七步洗手法。
第四章、医务人员重点记忆的内容核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。
一、患者安全目标的内容：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2、最大限度减少诊疗操作错误。
3、努力提高检查，用药的安全性。
4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
5、严防意外受伤及其他医源性损害。
6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。
7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。
8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。
9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
10、建立临床医技科室“危急值”报告制度。
11、防范与减少患者跌倒事件发生。
12、防范与减少患者压疮发生。
13、鼓励患者参与医疗安全。
二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。
推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。
对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。
三、严格执行诊疗常规及操作规程1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。
2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。
3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。
4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。
5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。
6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。
7、严格执行手术分级管理。
8、围手术期管理措施到位。
9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。
四、如何提高患者用药的安全性？1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。
2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。
3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。
4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。
5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。
6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。
7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。
8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。
9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。
10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。
（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并记入病程记录。
（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。
（四）认真落实高风险环节签字制度1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。
2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。
病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。
3、住院病人离院回家要请假，请假条要规范存放。
（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复诵一遍，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶及液体瓶，以便抢救完毕后核对。
事后应准确记录。
（六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。
六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容1、要切实加强医德医风建设。
