预防接种情况登记表
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附件3:
疫苗补种通知-反馈二联单
同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:
补预防接种证(□是,□否);
补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的同学家长,您好:
我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作!
注:儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证,补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊:(章)
附件4:预防接种情况登记表(年度)
注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
附件4:预防接种情况登记表(年度)
注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
附件4:预防接种情况登记表(年度)
注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
附件5;疫苗补种情况登记表(托幼机构和学校用)
县(市、区)托幼机构(学校)名称:(盖章)接种点名称: (盖章)
本表仅用于登记需补种儿童。由学校(托幼机构)填写需补种儿童信息及补种疫苗,学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。填表人填表日期年月日