病历书写规范

病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。

规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。

以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。

一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。

2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。

3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。

2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。

3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。

三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。

2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。

四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。

2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。

3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。

五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。

2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。

3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。

综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。

通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。

同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。

因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。

下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。

2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。

3. 性别：填写患者的性别，男或女。

4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。

5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。

6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。

7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。

二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。

包括主诉、发病经过、治疗措施等。

2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。

对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。

3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。

4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。

三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。

2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。

四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。

2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。

3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。

4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。

五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

笫六条病历当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明"岁”，婴幼儿应写"月”或"天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明儿时儿分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者山本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20 字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年, 间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。

它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。

本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。

一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。

这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。

二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。

现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。

医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。

三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。

医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。

家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。

医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。

四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。

医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。

值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。

五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。

这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。

六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。

此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。

七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。

入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。

病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门(急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范包括以下几个方面：一、病历纸张规格与排版使用A4纸或B5纸作为病历书写纸张的标准尺寸。

在每页病历的右上角标注医疗机构名称、科室名称、病历编号和页码，并留有适当的页边距。

病历的排版应统一，按照时间顺序进行书写，每一次就诊或记录的内容单独占用一页。

除主治医师签名外，其他医务人员的签名应在各自负责的部分下方签字。

二、病历书写内容要求1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、职业等。

如果是门诊就诊，还应包括初诊日期、门诊号等相关信息。

2. 主诉：患者主诉应详细记录，包含患者的症状、病情描述、发病时间等。

3. 现病史：记录患者目前的病情发展过程，包括病情起始时间、症状演变过程、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。

5. 个人史：包括患者的饮食习惯、生活方式、吸烟饮酒情况等。

6. 家族史：记录患者直系亲属是否有类似疾病史，以及其他家族性疾病史。

7. 体格检查结果：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、查体、系统检查等。

8. 辅助检查结果：如实记录患者进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断。

10. 治疗方案和进展记录：详细记录患者的治疗方案及随访进展情况，包括用药方案、手术方案等。

11. 医嘱与注意事项：根据患者的具体情况，提出合理的医嘱和注意事项，如用药、进食、活动等建议。

三、病历书写语言要求1. 病历记录要准确无误，语言简明扼要，避免文字模糊、含糊或使用专业术语不清晰。

2. 使用简练、规范、标准的医学词语和专业术语，避免口语化、童话化或繁复的描述。

3. 避免使用不恰当或可能引起歧义的词句，如“疑似”、“很可能”等模棱两可的表达方式。

4. 报告检查结果时，应使用统一的正式术语，准确反映检查结果。

四、病历书写技巧1. 报告病历时注明患者姓名、年龄和病历号，确保每一页病历的页码清晰可辨。

医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。

2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。

3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。

3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。

3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。

3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。

4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。

4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。

4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。

4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。

4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。

病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。

病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。

为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。

2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。

主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。

入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。

病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。

3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。

字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。

病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。

4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。

包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。

每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。

5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。

签名应清晰可辨，日期应准确无误。

医生签名代表着对病历内容的认可和负责。

二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。

培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。

2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。

审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。

审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。

3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。

评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。

同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。

2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。

因此，规范病历书写至关重要。

以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。

一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。

所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。

2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。

使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。

同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。

二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。

书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。

（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。

应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。

记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。

（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。

出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。

2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。

门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。

三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。

4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。