中外健康文摘２００９年２月第６卷第４期Ｗｏｒｌｄ ｌｌｅａｌｔｈ Ｄｉｇｅｓｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｐｅｒｉｏｄｉｅａｌ 报告医生。（９）做好心理护理。肺心病患者病程长，生活不能 自理，对治疗丧失信心，护士应鼓励病人战胜疾病的信心，使 病人以最佳心态接受，配合治疗。（１ｏ）伪预防院内感染。保持病室 环境舒适，温、湿度适宜，病室温度在ｌ８～２０℃，湿度５０～７０％， 定时开窗通风，但要注意保暖，减少探视，嘱病人不要串病房，天 气变化时注意增减衣服。（１１）痰液观察：注意痰的色、量、粘稠度 并做好记录。（１２）排痰护理：嘱患者早晚训练深呼吸时尽量半痰咳 出。如果痰液较多，可由护士或家属由下而上、由外向内轻扣背 临床护理 部、使患者咳嗽引起振动。将痰排出。如痰粘稠不易咳出时，可 行０【一糜蛋白酶，庆大霉素、蒸馏水等雾化吸入。每日２次。 ３出院指导 按医嘱定期门诊复查肺功能及胸片、定时服药、戒烟、适当 加强呼吸功能锻炼、预防感染，避免受凉、感冒。 ４效果评价 通过以上实施的护理措施．病人的发热，呼吸困难，感染等 症状明显好转，病情保持稳定，未发生并症，预期目标全部实现。 ４，，ＪＬ肾病综合征的观察及护理 王淑艳 （黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正１５０８００） 【中图分类号】Ｒ７３７．３３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１ ６７２－－５０８５（２００９）０４－－０１ ４５－０２ 【摘要】肾病综合征是由各种不同病因引起的一组临床综合征。是小儿科泌尿系统的常见病，疗程长．易复发，近年采临床上多 采用激素疗法及免疫抑制剂治疗．使本病的疗效大为提高，预后有了改现，但此种疗法存在严重的不良反应。因此对本病临床症状及 药物疗效的观察．加强护理对提高疗效及影响预后均有重要意义。 Ｉ关键词】肾病综合征观察护理 我科自２００２年以来，共收治５６例患儿，现将临床观察及护 理体会介绍如下。 １一般资料 本组病例男４２人，女ｌ４人。男女之比为３：ｌ，３岁以下５例， ４～５岁１０例，６～ｌ４岁４ｌ例，原发性的５２例，继发性的４例。住 院天数最短的１４天，最长的ｌ２５天。Ｉｌ缶床缓解４例，好转５ｌ例， 无变化１例。 ２观察 （１）症状观察①大量蛋白尿：２４４＂，时内尿蛋白超过３．５ｇ，尿 蛋白定性（＋＋＋）以上。蛋白尿主要是由于肾小球基底膜增厚，上 皮和内皮细胞肿胀，通透性增加，蛋白质滤过量过多，超过了肾 小管重吸收的能力。②低蛋白血症：血浆白蛋白低于３克％，总 蛋白低于５克％，白蛋白与球蛋白的比例倒置。其主要原因是大 量蛋白质从尿中丢失。③水肿与腹水：轻者仪颜面部或单纯双眼 睑浮肿，重者可有全身性水肿，且常可伴有胸腔或腹腔积液，患 儿常可出现呼吸困难。不能平卧，取端坐体位。水肿为明显可凹 性无压痛，若皮肤有损伤，则可溢出组织内液，不易中止。大量 腹水或四肢水肿消退后，可于腹部及下肢皮肤留下条纹疤痕。水 肿主要是由于大量蛋白质从尿中排出。血浆胶体渗透压降低。为 维持血管内外的渗透压平衡，血管内的液体进入组织间隙，而导 致血容量减少，继发性醛固酮、垂体抗利尿激素分泌增多，进一 步加重水钠在体内潴留，以致水肿形成。④高脂血症：为肾病综 合征的临床特征之一。可高出正常的３～５倍。血脂的增高往往与 血浆蛋白的减低成反比，即血浆蛋白减低，血脂增高越明显。（２） 应激素及免疫抑制剂的观察 ①观察并发症：Ａ感染：肾病综合 征病人抵抗力低，易感染，用肾上腺皮质激素治疗时，则更易发 生，而且症状不明显，可掩盖病情，致使延误处理，应用免疫抑 制剂后若感染，往往病情严重。因此在治疗期问，应注意观察体 温和周围血象，尿常规及尿培养等检查，提高警惕。及早识别， 确诊疑有感染存在时，应及时给予抗菌药物控制。以免病情恶化。 Ｂ腹痛：若患儿出现剧烈腹痛，应密切观察腹痛部位、性质、有 无肉眼血尿，查白细胞及分类，除外原发性腹膜炎或静脉栓塞。 ②药物副作用的观熬Ａ肾上腺皮质激素能促进蛋白质的分解代 谢，在治疗初期阶段，尚未出现利尿反应及肾小球基底膜通透性 未改变以前，水肿可较用药前加重，也可有蛋白尿加重及血压升 高等现象。每天应测量血压，并定期查尿常规（每周２次）及观察 血尿素氮、血浆蛋白、血脂及电解质的变化。Ｂ大剂量长期服用 肾上腺皮质激素时。会很快出现类肾上腺皮质功能亢进症（柯兴氏 综合征）、肥胖、毛发增多、血压升高、心动过速、精神欣快等及 骨质疏松症状 故应注意采取对症治疗在病情好转后尽快改变为 问日晨顿服疗法，Ｃ应用免疫抑制期间，可出现白细胞降低、胃 肠道反应、脱发、出血性膀胱炎、感染加重等。应每１～２周查白 细胞及分类、血小板１次，当白细胞低于３０００／Ｌ，＜５万／Ｌ时 需停药。 ３护理 （１）休息休息对减轻症状、提高疗效及影响预后均有重要意 义。重症患儿应严格卧床休息，一般为６～８周。水肿消退或一般 患儿每日定时起床轻度活动，以能保持正常的日常生活为度。并 对预防血管栓塞有利。（２）饮食视病情而定。尿少、水肿严重时， 给无盐饮食。症状改善后，给低盐饮食（１～２克／日），食俗正常 后给高蛋白饮食，尽快纠正低蛋白血症。消肿、尿量正常后进正 常饮食。水肿严重而尿少的病人，液体入量应限制在前１日液体 排出量加５００～７００毫升。（３）准确做好各项护理记录认真做好 ２４小时液体出入量的记录，每周测体重１次，水肿严重时每日测 腹围１次。新入院病人ｌ周内应每日测血压１次后改为隔日测血压 １次 有助于掌握病情发展趋势。（４）加强口腔护理 口腔内存有 大量细菌。患儿抵抗力低，易发生溃疡性口腔炎，应督促患儿于 进食前用温开水漱口，于每日晨起，睡前用生理盐水棉球擦试口 腔１次。如口腔粘膜已有糜烂或溃疡时，可应用１．５％双氧水或 ２～４％硼酸水漱口及擦试口腔。（５）做好皮肤护理，预防褥疮形成 由于患儿有严重的全身性水肿，而以身体最低部位明显，患儿长 期卧床，致使皮肤长时间受压，局部缸液循环受阻而易破损，并 继发感染，发生褥疮。故应保持皮肤及床单清洁、干燥、无渣屑。 避免皮肤擦伤和长时间受压，定时翻身．骨突处可给予垫上橡皮 圈或棉圈等。水肿的阴囊可用棉垫和吊带托起。对于严重水肿者 应避免肌雨注射，静脉穿刺时要选好静脉．做剑一次成功，以减 少感染机会。（６）做好心理护理由于本病疗程长，易反复，治疗 期间饮食、娱乐等受到限制，患儿对于自己的形象担心，尤其是 水肿严重阶段及服用激索引起的柯兴氏症，应用免疫抑制剂引起 脱发等。怕羞、不敢见人，辍学住院担心学习被别人落下，故年 长儿心理负担十分沉重。在护理上，护士应根据病情适当安排娱 乐活动，如下棋、讲故事、听音乐等来调节患儿的住院生活，增 ——１４５——
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药者一旦药物减量，病情即可加重。因此，应让患者知道不可 盲目地滥用皮质激素类药物，应在医生的指导下进行。 ２．４锻炼与理疗指导 ２，４．１根据患者自诉的容易加重关节症状的因素如环境潮湿、 气候寒冷、阴雨天气、过度疲劳、精神刺激及生活不规律等，设 法加以避免，同时，要指导患者摸索有益于减轻关节症状的因 素或方法加以运用。 ２．４．２急性期应卧床休息，协助取舒适体位，以减轻疼痛，指导 家属为病人作四肢关节被动运动。症状减轻后进行适当的功 能锻炼，可加强血液循环，改善关节组织营养，防止关节畸形， 恢复关节功能。为增加锻炼效果，锻炼前先指导患者进行理 疗，可增加局部血液循环，促进病变关节充血和水肿的吸收， 使肌肉松弛，有利于锻炼。理疗方法有热水袋、热浴、红外线、 热敷、推拿等。对无力下床的患者应指导其尽量保持关节功能
位。 ２．４．３由于ＲＡ患者受累关节多，各个关节恢复的快慢不一， 进行关节锻炼时不能强求一致。锻炼要循序渐进，持之以恒， 方法可依病情灵活确定，可做床上运动、抗助力运动、练坐、扶 拐站立及步行等。活动量应由小到大，活动时间由短到长，活 动次数由少到多，活动方式可南被动变为主动，活动量及强度
应逐渐增加至可以耐受的程度。 ３讨论 ＲＡ是一种病因不明的慢性炎性系统疾病．关节病变主 要表现四肢大、小关节，大多反复发作，致残率高，生活不能自 理，部分患者其病变还可累及重要的心、肺、神经及血管，严重 影响患者的生活质量，预后差，给病人带来极大的精神压力。 ＲＡ的治疗是一个长期的过程，因此，做好病人的健康教育， 使病人了解疾病的相关知识，学会自我照顾的方法，对控制疾 病发展，采取健康的生活、行为方式是非常必要的。通过对 ｌ１２例ＲＡ患者系统的健康教育。使病人充分认识本病，树立 正确对待疾病的态度，自我保健意识增强，能正确对待药物的 副作用，自觉正规服用药物，坚持治疗，对要求定期复查的各 项检验表示理解．能领会休息和治疗性锻炼两者兼顾的重要 性．避免了许多影响疾病恢复的不利因素，进一步控制疾病的 发展，降低致残率，改善病人的生活质量。由此可见，有效的健 康教育对病人自觉掌握发病知识、控制疾病诱因起着重要作 用。 参考文献： 【１］ 陈灏珠．实用内科学【Ｍ］涕１ １版．北京：人民出版社，２００２：２３２２． （收稿日期：２００８－０２－０１） 作者简介：李芳娥（１９６４．），女，陕西西安人，大专，主管护师。
肾病综合征是由于多种病因引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为特征。在小儿常见的肾脏疾病中，发病率仅次于急性肾小球肾炎。一般可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征原因不明，可分为单纯性肾病和肾炎性肾病；继发性肾病综合征可见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。临床以单纯性肾病最多见，积极治疗，预后一般良好。本病属中医“水肿”、“阴水”范畴。 【病因病理】 本病病因系外受寒湿或湿浊内生，脾肾虚弱所致。病理主要为肺脾肾三脏功能失调，气化失司，三焦壅塞冰道不通冰湿流溢肌肤而成。脾主运化，输布水谷精微，若寒湿困脾，脾虚中阳不振，则土虚不能制水而肿。而肾主水，藏真阴而寓元阳，有温化、调节、输布津液及排泄尿液的功能，若寒湿留滞，肾阳亏损，命门火衰，开阖不利，则不能化气排水而发为水肿。脾肾两脏在水肿发生的病理中又互相关联，肾气有赖于脾气输布精微以充养，而脾气又须得到肾气的温养。肺气不足，不能通调水道，也可发为水肿。 若阳损及阴，肝肾同病，出现肝肾阴虚，又因阴虚火旺，热伤血络而带尿血。 【诊断要点】 1.全身呈凹陷性浮肿。一般起病缓慢，初见颜面下肢及阴囊处，以后遍及全身，可伴胸水、腹水，甚至包皮、阴唇均可出现水肿。尿少时水肿更严重，面色蜡样苍白，呼吸困难，纳呆食少，并有营养不良，容易感染。 2.大量蛋白尿，尿蛋白定性常在卅以上，24 小时尿蛋白定量＞0.1g／kg，一般无血尿，少数可短暂出现少量红细胞。 3.低蛋白症，血浆总蛋白量降低，白蛋白降低，a2 球蛋白增高，白球蛋白比例倒置。血胆固醇明显增高，血沉增快，补体正常。 4.肾炎性肾病发病多在7岁以上，除单纯性肾病四大特征外，还可有明显血尿，血压升高，血清补体降低，氮质血症等。 【辩证分型】 1.脾虚湿困症状：全身浮肿，四肢肿甚，面色苍黄，精神萎软，食欲不振，院腹闷胀，大便溏薄，小便短少，舌质淡，苔白或白腻，脉儒细。 证候分析：脾虚失运，寒湿困脾，土不制水，则全身浮肿，小便短少。脾主四肢，故四肢浮肿明显。脾气虚弱，脾阳不振，湿阻中焦，故面色苍黄，精神萎软，纳呆便溏。湿浊内阻，气机不利，则脘腹闷胀。舌淡苔白，脉儒细，均为脾虚湿盛之象。 2.脾肾阳虚症状：全身明显浮肿，面色（白光）白，形寒肢冷，精神疲软，小便短少，胸腹有水，纳呆食少，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。 证候分析：脾肾阳虚，水湿泛滥，故面？s肢冷，神疲形寒，全身水肿严重，纳呆食少。水湿内盛，蓄于胸腹，则发为胸水腹水。舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力，均为脾肾阳虚之象。 3.肝肾阴虚症状：水肿不甚，烦躁头晕，面色潮红，手足心热，目睛干涩或视物模糊，腰酸乏力，舌质红，苔少，脉细弦数。 征候分析：久病阳损及阴，真阴不足，水不济火，导致肝肾阴虚，故烦躁头晕，面色潮红，手足心热。肝开窍于目，肝肾阴精不足，不能滋润两眼，故目睛干涩或视物模糊。腰为肾之府，肾亏则腰酸乏力。舌红苔少，脉细弦数，均为肝肾阴虚之象。 4.并发症 本病发病过程中，皮肤与呼吸道常易感染，以及因长期忌盐引起的低纳综合征。 （1）疮毒感染：皮肤有轻微损伤即可引起感染，尤其是受压部位如外阴部、大腿部、下腹部等，起病急，局部明显发红，有疼痛感，边缘隆起不明显。中医辨证属皮肤感染热毒之邪。 （2）风邪感染：呼吸道感受风邪，出现发热、咳嗽、有痰，甚者气急。中医辨证属风邪束肺，肺气不宣，甚者肺气闭塞（肺炎喘嗽）。 （3）浊气上逆：长期忌盐，湿浊内盛上逆，出现呕吐便搪，精神萎软，食欲不振，渴不欲饮，水肿加重，嗜睡，血压下降，甚至惊厥，脉细微。 【分型治疗】 1.脾虚湿因治则：健脾利水。 主方：防己黄芪汤加减。 加减：腹胀尿少，加大腹皮10克、车前草30克； 大便搪薄，加山药10克、煨葛根10克；胸闷纳呆，加砂仁3克（后下）、权壳6克；泛泛欲吐，加半夏10克、陈皮6克。 主方分析：本方为益气健脾，利水消肿的要方。 方中防己利水，黄芪健脾补气，两药同奏化气行水之功。白术、甘草健脾和中，生姜、大枣调和营卫。但全方利水通便功效不强，需加入茯苓、泽泻、车前子等利水之品。 处方举例： 黄芪10克 防己10克 白术10克 茯苓10克 泽泻10克 车前草30克 枳壳6克 大枣5枚 生姜3片 甘草6克 2.脾肾阳虚治则：温阳利水。 主方：真武汤加减。 加减：浮肿尿少，加泽泻10克、车前草30克；脾肾虚亏，大量蛋白尿者，加黄芪10克、党参10克、补骨脂10克、玉米须30克；大便稀搪，加炮姜炭10克、吴茱萸10克；水湿上泛，胸满气促，加防己10克、椒目6克、葶苈子10克。 主方分析：真武汤为温肾散寒，健脾利水之要方。方中附子温阳散寒，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气，白芍和营敛阴。 处方举例： 黄芪10克 附子10克（先煎）白术10克白芍10克 茯苓10克 生姜3片 泽泻10克玉米须30克 巴戟天10克 补骨脂10克 桂枝10克 车前草30克 3.肝肾阴虚治则：滋补肝肾。 主方：杞菊地黄九加减。 加减：血压偏高，加夏枯草10克、钩藤10克（后下）；伴有尿血者，加小蓟草10克、赤芍10克；口干咽燥，加石斛10克、生地10克；尿蛋白多，加锐蓄草10克、苡仁根30克。 主方分析：方由补肾要方六味地黄丸加枸杞子、菊花组成，为治肝肾阴虚之要方。方中熟地、萸肉、山药滋补肝肾；丹皮、泽泻、茯苓清肝泻火；枸杞子、菊花滋肝补肾，清热明目。 处方举例： 枸杞子10克 菊花10克 熟地10克 山药10克 山萸肉10克 丹皮10克 泽泻10克 茯苓10克 夏枯草10克 车前子10克（包煎）苡仁根30克 茅根30克 4.并发症治疗 （1）疮毒感染：可用清热解毒之剂，如五味消毒饮。常用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄芩、半枝莲、山栀等。严重者可与抗生素同用。 （2）风邪感染：可用清热祛风宣肺之剂，轻者如银翘散，重者麻杏石甘汤。常用银花、连翘、板蓝根、杏仁、前胡、防风、黄芩、桔梗等，重者可用麻黄、生石膏、杏仁、鱼腥草、陈胆星、天竺黄等。若为重证，证属肺炎喘嗽，必要时应中西医结合治疗。 1 2 下页
什么是小儿原发性肾病综合征
【概述】
肾病综合症（nephrotic syndrome,NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成紧小 球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。在5岁以下小儿，肾病综合征的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型（包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等）居多。
【诊断】
诊断肾病综合征主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量＞0.1g/kg，或＞3.5g/kg）、高度水肿、高胆固醇血症（＞5.7mmol/L,＞220mg%）、低白蛋白血症（＜30g/L,＜3Gg%）均可诊为肾病综合征。典型病例血清蛋白电泳多提示α2↑↑，而γ↓。部分病儿可有低补体血症，镜下或肉眼血尿、氮质血症或高血压，学龄前儿童＞1610.6kPa(120/80mmHg)，学龄＞17.3/12kPa(130/90mmHg)，属肾炎性肾病。对激素耐药（足量激素8周无效或有部分效应）、频繁复发或反复（关年≥2次，1年≥3次者）及激素依赖的肾病，称为难治性肾病。难治性肾病是肾活检指征之一，可明确其病理分型、肾脏病变严重程度以指导治疗。有高凝状态的患儿凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原水平升高，血小板计数高于正常。激素治疗过程中，如实然出现腰痛伴血尿、血压升高、水肿加重或肾功恶化，提示肾静脉血栓形成。此外，对原发病的分析有助治疗。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。 【治疗措施】
采用以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗。治疗包括控制水肿、维持水电解质平衡、供给适量的营养、预防和控制伴随感染、正确使用肾上腺皮质激素。反复发作或对激素耐药者配合应用免疫抑制药。中药目前以健脾补肾、配合控制西药副作用为主要治则。
1.一般治疗
