标准大骨瓣减压术联合血管重建术治疗重型颅脑损伤的疗效及对脑灌注的影响

颅骨修补的研究进展和现状临床上各种原因所致的颅骨缺损十分常见，对颅骨缺损进行修补成形已成为神经外科医生的共识。

各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段，去骨瓣减压术能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫。

目前，重型颅脑损伤的手术指征渐趋规范，手术治疗仍以传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压为重要方法。

随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用，临床中必然会出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例，因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。

迄今，关于颅骨修补的时机、适应证、禁忌证、修补材料、修补方法等仍有争议。

一、颅骨修补的必要性尽管去骨瓣减压术后早期能达到降低颅内压的目的，并增加减压侧的脑灌注压和脑血流；但随之而来，由于失去骨瓣的支撑，大气压的作用使颅内，尤其是去骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压下降，导致大脑代谢紊乱造成潜在的脑组织功能损害。

大面积颅骨缺损不仅改变了颅腔内正常压力和颅内血液及脑脊液循环，而且打破了颅内原有的生理平衡，导致颅腔内容物处于可变状态，容易造成脑组织变形、移位，脑室扩大，脑实质内的水分流向紊乱，影响脑脊液的产生、吸收及循环，从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。

造成患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状，称为trephined综合征。

颅骨修补术对外伤后去骨瓣减压患者临床症状的改善早有报道，如trephined综合征症状的缓解，以及认知功能的改善等。

Dujovny等发现对双额去骨瓣减压的患者行颅骨修补后，脑脊液的流量明显改善，脑静脉的血流量也有一定的增加。

动物实验表明，去骨瓣减压后造成的颅骨缺损对局部的脑血流动力学的改变非常显着，与之相关的引起脑氧代谢率和脑糖代谢率改变，进一步造成脑神经功能受损。

Winkler等报道颅骨修补后对修补侧的大脑中动脉和颈内动脉血流动力学紊乱有一定的改善作用，对去骨瓣减压后损伤明显的脑血流储备能力则有明显的改善；颅骨修补后原先颅骨缺损侧的皮质血流灌注障碍能够恢复至接近正常水平。

2024年4月第14卷第8期CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 No.8 April 202491·临床药物应用·吡拉西坦在重型颅脑损伤患者中的应用效果及对脑水肿、神经功能的影响杨　兰上海交通大学医学院苏州九龙医院药学部，江苏苏州　215028[摘要] 目的 探讨吡拉西坦在重型颅脑损伤患者中的应用效果及对脑水肿、神经功能的影响。

方法 回顾性选取2021年1月至2022年12月于上海交通大学医学院苏州九龙医院进行常规治疗联合吡拉西坦治疗的40例重型颅脑损伤患者为观察组，倾向性评分匹配40例进行常规治疗的患者为对照组。

比较两组的总有效率、不良反应总发生率、治疗前后的脑水肿指标（周围脑水肿体积及血肿侧扰动系数）、神经功能评分[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分]及神经损伤相关血液指标[血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100B 蛋白（S100B）及胶质纤维酸性蛋白（GFAP）]。

结果 观察组治疗总有效率高于对照组（P < 0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗前两组脑水肿指标、神经功能受损程度及神经损伤相关血液指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗1、2周后观察组的脑水肿指标、神经功能受损程度及神经损伤相关血液指标均低于对照组（P < 0.05）。

结论 吡拉西坦在重型颅脑损伤患者中的临床疗效较好，有助于改善本类患者的脑水肿及神经损伤。

[关键词] 吡拉西坦；重型颅脑损伤；应用效果；脑水肿；神经功能[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2024）08-0091-05DOI:10.20116/j.issn2095-0616.2024.08.22The application effect of piracetam in patients with severecraniocerebral injury and its impact on brain edema and neurological functionYANG　LanDepartment of Pharmacy, Suzhou Kowloon Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Jiangsu, Suzhou 215028, China[Abstract] Objective To explore the application effect of piracetam in patients with severe craniocerebral injury and its impact on brain edema and neurological function. Methods A retrospective study was conducted on 40 patients with severe craniocerebral injury who underwent routine treatment combined with piracetam therapy at Suzhou Kowloon Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from January 2021 to December 2022, who were considered as the observation group, and 40 patients with propensity score matching who underwent routine treatment were considered as the control group. The total effective rate, incidence of adverse reactions, brain edema indicators (peripheral brain edema volume and disturbance coefficient in hematoma side), neurological function scores (National Institutes of Health stroke scale [NIHSS] score), and neurological injury-related blood indicators (serum neuron-specific enolase [NSE], S100B protein (S100B), and glial fibrillary acidic protein [GFAP]) were compared between the two groups before and after treatment. Results The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The total incidence rate of adverse reactions between the two groups was not statistically significant (P > 0.05). Before treatment, there were no statistically significant differences in brain edema indicators, degree of neurological impairment, and neurological injury-related blood indicators between the two groups (P > 0.05). After 1 and 2 weeks of treatment, brain edema indicators, degree of neurological impairment, and neurological injury-related blood indicators in the observation group were significantly lower than the results and scores in the control group (P < 0.05). Conclusion Piracetam has good clinical efficacy in treating patients with severe craniocerebral injury, which helps to improve brain edema and neurological injury in such patients.[Key words] Piracetam; Severe craniocerebral injury; Application effect; Brain edema; Neurological function颅脑损伤是临床中危害较大的一类创伤，其可对患者的神经功能等造成较大损伤，且可危及患者的生命，是临床重视程度较高，且研究较多的一类创伤[1-2]。

去骨瓣减压术在重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血的应用进展环湖医院神经外科(300060) 张国福综述摘要：多数临床资料显示去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血具有良好的效果，目前一般认为在年龄为2~50岁，存在难治性高颅压(非手术治疗下持续ICP高于30~40mmHg、CPP小于70mmHg)的重度颅脑损伤患者(GCS 评分3-8分)，于24~48小时内早期进行去骨瓣减压术联合硬膜减张缝合，在改善结局和提高生存方面具有最好的效果，但仍然需要大宗病例前瞻性随机对照临床试验研究来确定适应征、最佳手术时机和手术方式，以期达到最佳手术效果。

本文复习了2000-2005年的相关文献，介绍了去骨瓣减压术的手术适应征、手术方法、时机、疗效以及并发症等内容。

关键词：去骨瓣减压术脑损伤颅内压自从Cushing和Koeher于20世纪初应用去骨瓣减压术(decompressive craniectomy)治疗非手术疗法(脱水、过度通气、巴比妥疗法和亚低温等)无效的颅内压增高以来，许多学者对其进行了广泛的基础研究和临床试验。

目前去骨瓣减压术主要应用于重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)、大面积脑梗塞和蛛网膜下腔出血的治疗[1,2,3]。

一般认为，STBI患者在非手术治疗不能控制颅内压增高的情况下行去骨瓣减压术后，神经功能可能得到改善，但存在疗效的不确定性以及加重脑水肿、出血和致残等风险，因而对去骨瓣减压术存在许多争议，而且随着医疗技术的进步，部分以前认为难以控制的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可通过非手术治疗而得到改善，去骨瓣减压术在临床上的应用曾有减少的趋势；但近10余年来的回顾性分析和前瞻性实验研究表明，去骨瓣减压术在部分存在难治性颅内压增高的患者的确取得了良好的疗效，其应用重新受到广泛地关注和研究，被认为是目前可能确实有效的治疗手段之一[4,5,6]。

文章编号：ＷＨＲ２０２００１０５８不同角度头高位对重型颅脑损伤患者颅内压和脑灌注压的影响孙小敏江苏省泰州市第二人民医院神经外科，江苏泰州　２２５５００【摘　要】目的：分析不同角度头高位对重型颅脑损伤患者颅内压和脑灌注压的影响。

方法：选取本院２０１７年３月至２０１９年３月收治的６４例重型颅脑损伤患者为研究对象，分别对床头抬高０°、１５°、３０°和４５°时的颅内压、脑灌注压进行测定。

结果：床头抬高０°、１５°、３０°时，患者脑灌注压对比，差异无统计学意义（犘＞０．０５）；床头抬高４５°时，脑灌注压明显降低，与０°、１５°、３０°时的脑灌注压对比，差异有统计学意义（犘＜０．０５）；床头抬高０°、１５°、３０°和４５°时，颅内压、平均动脉压对比，差异均存在统计学意义（犘＜０．０５）；床头抬高角度和脑灌注压、颅内压、平均动脉压之间均存在明显负相关性（犘＜０．０５）。

结论：重型颅脑损伤患者床头抬高３０°时，不仅能将颅内压降低，同时还能对有效脑灌注压水平进行有效维持。

【关键词】不同角度；头高位；重型颅脑损伤；颅内压；脑灌注压 临床上，创伤性颅脑损伤属于一种发生率较高的急诊损伤，其中重型颅脑损伤属于常见的一种，病死率高［１］。

颅脑创伤之后，极易出现血脑功能障碍、脑细胞肿胀情况，颅内压增高是造成患者死亡的重要原因之一［２］。

与此同时，颅脑损伤早期，患者可因颅内压增高而降低脑灌注压，缺血性损害脑组织。

为了将继发性脑损害减轻，合理控制脑灌注压十分必要，在将患者颅内压降低的同时，要注意对脑灌注压水平进行有效控制［３］。

临床用来降低颅内压的方式多种多样，常见的包括脱水、开颅清除血肿等，但不管采用哪种方式来降低颅内压，其效果均与患者的自身调节存在密切相关性。

通常情况下，等到重型颅脑损伤患者病情得到控制，各项生命体征处于稳定状态后，会将其床头抬高，以此来对脑部静脉回流进行促进，减少脑组织耗氧量，进而达到降低颅内压的目的。

外伤性颅骨缺损修补术前后CT脑灌注变化及其意义【摘要】目的研究外伤性颅骨缺损患者行修补术前后脑血流灌注变化及其意义。

方法对20例重型颅脑外伤开颅去骨瓣减压术后颅骨缺损患者在修补术前和术后2周行64排螺旋ct脑灌注扫描，记录修补术前后双侧大脑皮层、基底节区等相关区域血流灌注图像上cbv、cbf、mtt 及ttp 等参数值，同时在上述2个时间点对患者神经症状变化情况进行评估。

作手术前后自身对照分析。

结果术后全部患者临床症状有不同程度好转；修补术前患侧皮质区cbf显著低于健侧；术后患侧皮质区cbf较术前明显上升；患侧基底节区脑血流相关数值在术后较术前无明显改善。

结论颅骨修补术可提高患侧皮层区的脑血流灌注，进而改善相应受损的神经功能。

【关键词】外伤性颅骨缺损；颅骨修补术；ct灌注通常认为颅骨修补术只有保护脑组织和美容的作用，但临床发现不少颅骨修补术后的患者神经功能有明显改善或恢复。

颅骨修补术后神经功能改善的机制众说纷纭。

为此我们在2011年6月至2013年6月使用目前在测量脑血流量方面较常应用的 ct灌注（ct perfusion，ctp）技术来探讨外伤性颅骨缺损患者行修补术前后脑血流灌注的变化，从功能影像角度来探讨患者神经功能获得改善和恢复的可能机制。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共20例，男11例，女9例；年龄在19～66岁，平均年龄38.8岁；其中交通事故伤14例，坠落伤4例，硬物击伤2例。

均采用单侧去骨瓣减压术，右侧12例，左侧8例，骨窗位于额颞顶部16例，其他部位4例；颅骨缺损面积6×7 cm2～12×14 cm2。

颅骨修补术距去骨瓣减压术时间2.5～22月，平均3.8月，均采用三维钛合金电脑预塑形颅骨补片行颅骨修补术。

1.2 临床神经功能评定上述ctp扫描的两个时间点均由一位独立的神经科医师对患者进行神经系统功能独立性评定（functional independent measure， fim）评分。

养血清脑颗粒联合去大骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者神经功能及血清炎性因子的影响陈尧磊，康绍军，何鑫，王毅(重钢总医院，重庆400080)摘要：目的观察养血清脑颗粒联合去大骨瓣减压术对重度颅脑损伤（STBI)患者神经功能及血清炎性因子的影响。

方法将我院60例STBI患者随机分为观察组与对照组各30«p对照组患者采用去大骨瓣减压术治疗，观察组患者在对照组治疗基础上口服养血清脑颗粒治疗，比较两组患者临床疗效、治疗前后患者的昏迷程度、认知功能和神经功能，治疗前后两组血清炎性因子的水平。

结果观察组患者治疗总有效率高于对照组(户<0.05 );治疗后，两组患者格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)、洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA)评分均增高，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分下降(P<0.05),且观察组患者GCS、LOTCA评分均高于对照组,NIHSS评分低于对照组(P<0.05 );两组超敏-C反应蛋白（hs-CRP)、肿瘤坏死因子-a( TNF-a)、白介素-1(IL-1)表达均下降，前白蛋白（PA )表达增高（P<0.05 ),且观察组hs-CRP、TNF-a、IL-1表达均低于对照组,PA表达高于对照组(户<0.05)。

结论养血清脑颗粒联合去大骨瓣减压术治疗STBI患者疗效较好，能明显降低昏迷程度,促进认知和神经功能的恢复，降低血清炎性因子水平。

关键词：重度颅脑损伤；养血清脑颗粒;去大骨瓣减压术;神经功能；炎性因子中图分类号：R269 文献标识码： A d o i：10. 3969/j. issn. 1008-987x. 2021. 02. 04Effect of Yangxue Qingnao Granules combined with decompression of large craniectomy on nerve function and serum inflammatory factors in traumaticbrain injuryCHEN Y aolei, KANG Shaojun, HE X in, WANG Yi(Chonggang General H ospital,C hongqing 400080)Abstracts：Objective To observe the effect of Yangxue Qingnao Granules combined with decompression of large craniectomy on nerve function and serum inflammatory factors in patients with severe traumatic brain injury ( STB I). Methods60 STBI patients were randomly divided into observation group and control group with 30 cases each. Control group was treated with decompression with large bone craniectomy, and observation group was treated with Yangxue Qingnao Granules on the basis of control group. The curative effect,the degree of coma before and after treatment, and cognition Function and nerve function, the levels of serum inflammatory factors of the two groups were compared before and after treatment. Results The total effective rate of observation group was higher than that in control group (尸<0_05 );after treatment，the Glasgow coma scale (G C S), Lowenston occupational therapy cognitive assessment (LO TC A) scores increased, while the National institutes of health stroke scale (N IH SS) scores decreased in both groups (尸<0.05)，and the GCS and LOTCA scores of基金项目：重庆市中医药科技项目（项目编号:ZY201802033 )。

标准大骨瓣减压手术的适应症、手术标准及考前须知——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。

一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。

急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。

小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底去除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。

一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。

标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能去除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行去除和术中止血。

②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，到达充分外减压目的。

③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿顶峰期。

④防止因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。

二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。

多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。

分析开颅去骨瓣减压术对大面积脑梗塞的治疗效果摘要：目的：探究分析将开颅去骨瓣减压术，应用于大面积脑梗塞患者治疗中的效果，分析其临床可应用价值。

方法：抽选2021年9月至2023年6月作为研究时段，在该时段将我院中数据库内资料登记有效的大面积脑梗塞患者26名作为研究对象，本次研究中所有患者在接受治疗时均选择开颅去骨瓣减压术进行治疗。

在治疗完成后，对患者的个体状况进行记录分析，患者的治疗效果。

结果：在实验结果中发现患者手术后的NIHSS评分有明显降低，相较于治疗前差异显著（P＜0.05）；本次研究中患者在接受治疗后，患者并未出现相关并发症，有三名患者在手术后出现感染的情况。

结论：本研究结果表明，在大面积脑梗塞患者治疗中，开颅去骨瓣减压术具有一定的治疗效果。

通过降低NIHSS评分，该手术可以改善患者的神经功能，有望提高其生活质量。

此外，本研究还观察到并发症发生率相对较低，但需要更多的病例和长期随访来验证手术的安全性和长期疗效。

综合而言，开颅去骨瓣减压术可能是一种有潜力的治疗大面积脑梗塞的方法，具有可推广价值。

关键词：去骨瓣减压术；大面积脑梗塞；疗效分析Analysis of Decompressive Craniectomy for the Treatment of Large Area Cerebral InfarctionAbstract: Objective: To explore and analyze the effectiveness of decompressive craniectomy in the treatment of patients with large area cerebral infarction and assess its clinical applicability. Methods: From September 2021 to June 2023, a total of 26 patients with largearea cerebral infarction were selected from our hospital's database as the subjects of this study. All patients in this study underwent decompressive craniectomy as their treatment. After treatmentcompletion, inpidual patient conditions were recorded and analyzed for treatment outcomes. Results: The experimental results showed a significant reduction in NIHSS scores in patients after surgery, which was statistically significant compared to pre-treatment (P < 0.05). In this study, no relevant complications occurred in patients after treatment, although three patients developed infections after surgery. Conclusion: The results of this study indicate that decompressive craniectomy has a certain therapeutic effect in the treatment of patients with large area cerebral infarction. By reducing NIHSS scores, this procedure can improve the neurological function of patients, potentially enhancing their quality of life. Additionally, this study observed a relatively low incidence of complications.Keywords: Decompressive Craniectomy; Large Area CerebralInfarction; Efficacy Analysis大面积脑梗塞是一种神经系统疾病，通常由血液供应中断引起，导致大脑区域受损。