电子病历共享文档规范 第49部分：住院病程记录 出院记录
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出院记录电子病历规范
出院记录电子病历规范篇一：电子病历书写规范电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设臵：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位臵：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 首次病程记录CDA
规范名称 条目名称 条目基数 条目约束
条目描述
元素名称 component |--section
|--|--code
主诉章节
主诉条目
1..1
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
observation 对患者本次疾
R
病相关的主要 症状及其持续 |--|--|--|--code
时间的描述
诊断依据
1..1
初步诊断-西 医诊断编码
1..1
诊断记录章 节
初步诊断-中 医病名代码
0..1
初步诊断-中 医证候代码
0..1
鉴别诊断-西 医诊断名称
1..1
R
疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--
患者入院后初 |--|--|--|--code 步做出的疾病
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医病 名名称
|--|--|--|--code
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|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医证 候名称
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|--|--|--|--value component |--section
|--|--|--|--value
属性
基数 约束
说明与描述
主诉章节根元素
对应数据元标识符
code
displayName
codeSystem
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条目描述
元素名称 component |--section
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主诉章节
主诉条目
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observation 对患者本次疾
R
病相关的主要 症状及其持续 |--|--|--|--code
时间的描述
诊断依据
1..1
初步诊断-西 医诊断编码
1..1
诊断记录章 节
初步诊断-中 医病名代码
0..1
初步诊断-中 医证候代码
0..1
鉴别诊断-西 医诊断名称
1..1
R
疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
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患者入院后初 |--|--|--|--code 步做出的疾病
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需要进行鉴别
O
诊断的中医病 名名称
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需要进行鉴别
O
诊断的中医证 候名称
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基数 约束
说明与描述
主诉章节根元素
对应数据元标识符
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displayName
codeSystem
1..1
codeSystemName
电子病历共享文档规范 第47部分：住院病程记录 术前讨论
１．．１
文档签名信息
１．．
关联活动信息
０．．
术前诊断章节
０．．１
文档体
治疗计划章节 手术操作章节
１．．１ １．．１
术Байду номын сангаас总结章节
１．．１
１
犠犛／犜５００．４７—２０１６
５ 文档头规范
５．１ 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表２。 表 ２ 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ ｔｙｐｅＩｄ ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ
ｉｄ
ｃｏｄｅ
ｔｉｔｌｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ
ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ
ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ ｓｅｔＩｄ ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ
基数
说明与描述
１．．１ 地域代码，＂ＣＮ＂代表中国
１．．１
文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂， ＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂
犠犛／犜５００．４７—２０１６
电子病历共享文档规范
第４７部分：住院病程记录 术前讨论
１ 范围
ＷＳ／Ｔ５００的本部分规定了术前讨论的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。 本部分适用于电子病历中的术前讨论的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。
２ 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
｜｜｜｜ｗｈｏｌｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ０．．１
｜｜｜｜｜ａｄｄｒ
０．．１ 讨论地点
WS_T 500.49-2016电子病历共享文档规范 第49部分：住院病程记录 出院记录
Ⅰ
／犜 ５ 犠犛 ０ ０． ４ ９—２ ０ １ ６
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电子病历规范
电子病历基本规范（试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历.第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
出院记录电子病历规范
出院记录电子病历规范
出院记录是指患者从医院康复后出院时，医生对患者在住院期间的病
情变化、治疗措施、康复情况等进行的总结和记录。
为了提高病历的规范
性和效率，发展了电子病历系统。
下面将介绍电子病历规范的相关内容。
一、出院记录电子病历规范的基本要求
1.完整性：出院记录应包括患者住院期间的主要病情变化、医疗措施、康复情况等内容，对患者的病情演变过程应做到全面详尽。
2.签名规范：出院记录应由主治医师亲自撰写，并在记录最后签名，
并注明签名的日期和时间。
3.时效性：出院记录应及时填写，不宜拖延，以确保患者的康复情况
及时得到记录和总结。
4.层次性：出院记录应按时间顺序，从早到晚，从住院到出院的顺序
进行记录，便于医护人员查阅和了解患者的病情演变过程。
2024年最新住院(归档)病历排序(2024年11月更新版)
出院（归档）病历排序（2024年11月更新版）（一）、住院病案首页（二）、出院（小结）记录单（或死亡记录单及死亡病例讨论记录单、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录单）（三）、入（住）院通知单。
（四）、入院记录（五）、病程记录1.首次病程记录。
2.上级医师查房记录（主治医师查房记录、副/主任医师查房记录）、日常病程记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创/特殊诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术后日常病程记录（术后上级医师查房记录）。
3.手术记录单。
4.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术清点记录单。
5.输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
6.会诊记录单。
7.死亡病历讨论记录。
8.日间病床按病种付费材料：日间病临床路径治疗表单、日间病床治疗确认单（备注：属于日间病床的需要）。
（六）、各种知情同意书、告知书1.日间病床按病种付费协议书；2.入院须知/告知书；3.病情告知书；4.常规医疗同意书；5.特殊检查（有创诊疗）知情同意书；6.麻醉知情同意书；7.输血治疗知情同意书；8.手术同意书；9.病危（重）通知书；10.其他知情同意书（授权委托书、特殊用药或自费药品及医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗（检查、治疗）同意书、劝阻住院患者外出告知书、自动出院或转院同意书等）。
（七）、辅助检验、检查报告单1.病理报告单；2.医学影像检查报告单（包括彩超、X线、CT等检查报告单）；3.心电图报告单；4.化验报告单等。
（八）、护理记录1.入院护理评估记录单；2.入院宣教记录单；3.护理风险评估单；4.住院患者护理记录单（一般患者护理记录单/危重患者护理计划单及护理记录单）；5.手术护理记录单。
（九）、医嘱单1.长期医嘱单；2.临时医嘱单。
（十）、体温单（十一）、医院感染调查表（十二）、住院病历质量检查评价表（十三）、患者住院清单。
电子病历基本规范
电子病历基本规范第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历基本规范（试行）第二章要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
最新版医院电子病历出院记录
医院名称
出院记录
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号
姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业
入院诊断门急诊诊断入院时间入院日期
手术名称手术名称手术日期手术日期
出院诊断出院主诊断出院日期出院日期
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
住院经过：
出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）：伤口愈合：
出院医嘱：
X光片号：X光片号
CT号：CT号
MRI号：MRI号
病理检验号：病理检验号门诊病历已交病人或家属，签收人：
主治医师：医师：
第 1 页总 1 页。
住院电子病历患者带走病历规范
住院电子病历患者带走病历规范篇一：电子住院病历管理暂行规定(适用)电子住院病历管理暂行规定发布日期：2010.06 修订日期2013.01第一条为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。
电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。
第三条电子住院病历的建立（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。
（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。
（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。
（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
第四条电子住院病历的格式要求（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
病历正文字体、字号、页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。
（二）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等”（三）病历书写完成后应及时打印、签名，上级医师应及时修改下级医师病历，及时签名。
（四）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
（五）所有书写内容页内不得空行。
（六）如有多个诊断，应该分行标号书写。
（七）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。
允许表格线分行。
可以续打。
（八）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
（九）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。