建筑材料检测委托书

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绵阳市建设工程质量检测中心
建筑材料检测委托单
委托日期:年月日委托编号:
本人郑重承诺:所填写的样品信息全部真实,样品的真实性、代表性及取样量均符合国家相关规范和标准的要求,若有任何虚假,志愿承担由此产生的一切后果和全部责任。
送样人:电话:见证人:电话:
委托单位
见证单位
工程名称
序号
材料名称
质量等级
规格型号
生产厂家
进场数量
取样部位
取样日期
1
2
3
4
5
备注
说明
1、送检人、见证人及其所属单位应与见证取样备案一致。
2、对以上委托内容本中心按相应的现行有效标准进行检测,检测参数为本中心公布的常规项目。
3、若对检测有特殊要求,请在“备注”栏内注明;不需要的委托项目请以“/”锁定。