职工劳动能力鉴定表

劳 动 能 力 鉴 定 （确 认）申 请 表

职工信息栏 职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证□ 其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）： （手机） （固话）

联系地址：

邮编□□□□□□

用人单位信息栏 用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：

联系地址：

邮编□□□□□□

申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

一、初次鉴定 二、再次鉴定 三、复查鉴定

□1.劳动功能障碍程度 □1.劳动功能障碍程度 □1.劳动功能障碍程度

□2.生活自理障碍程度 □2.生活自理障碍程度 □2.生活自理障碍程度

□3.配置辅助器具确认 □3.其他

□4.延长停工留薪期确认

□5.工伤复发需要治疗的确认

□6.因病丧失劳动能力程度

□7.其他

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日 申请单位盖章：

年 月 日

如有帮助，欢迎下载支持

1 嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表

（因工与职业病致残）

单 位

名 称 单位性质 彩

色

照

片

（近期一寸） 姓 名 性别 出生年月

参加工作时 间 现任职务（工种） 用工性质

身 份 证

号 码 事故发生时间

（职业病诊断时间）

工 伤

地 点 病休

时间 工伤认定决定书编 号

工伤保险是否参保 是否申请简易程序 受理日期

（劳鉴委办填）

用人单位

经办人姓名 电 话 工伤职工电话

用人单位详细通讯地址

工作简历 (职业病人填写) 起止年月 工作单位从事工种、岗位

用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目）

用人单位（盖章）

年 月 日 如有帮助，欢迎下载支持

2 工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）

签字：

年 月 日

注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。

劳动能力鉴定申请须知

一、 请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；

二、 申请劳动能力鉴定需提供以下材料：

1、 劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张；

2、 工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；

3、 工伤认定决定书原件及复印件1份；

4、 工伤职工身份证原件及复印件1份；

5、 医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；

山东省职工劳动能力鉴定

申 报 表

用人单位名称:

被鉴定人姓名:

社会保障号码:

鉴 定 类 别:

山东省劳动能力鉴定委员会制

出 生

姓 名 性 别

年 月

参加工 工 作 是 否

作时间 种 类 在 职

联系电话 家庭详

细地址 邮政编码

联系电话 用人单位

详细地址 邮政编码 申请鉴定

主要原因

(含病伤

的时间、

病种、部

位 、程

度、治疗

等情况)

用 人 单 位 (章) 意 见 年 月 日

查

体

记

录

及

诊

断

意

医生签字(章):

见

年 月 日

医疗卫 根据国家、省有关规定，经医学检查， 同

生专家 志致残程度综合确定为 级(大写)， 丧失劳组鉴定 动能力， 护理依赖。

意见

专家签字(章):

专家组组长签字(章):

年 月 日

根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，

经审查， 同志属 级(大写)致残， 丧劳动能

失劳动能力， 护理依赖。 力鉴定

委员会

鉴定 (章) 结论

年 月 日

注:1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能

力鉴定委员会备案;2.本表为样表，由各市自行印制。

工伤认定决定书编号：工伤部位： 单位申请加盖单位公章， 个人申请由本人签字 申请人：鉴定须知劳口市劳动能力鉴定委员会制 一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。工伤职工信息栏用人单位信息栏申报事项确认栏一寸近期免冠彩色照片用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址：申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定申请主体（请在□内打√单项选择）□用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托市鉴定办意见受理人： 受理日期：劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：身份证号码：联系电话（必填2个以上）：联系地址：