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谵妄病人评估谵妄病人的评估方法谵妄是一种临床综合征，表现为意识障碍、行为无目的、注意力无法集中等症状。
谵妄的危险因素包括高龄、酗酒、高血压、严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、疼痛、焦虑、抑郁和药物等。
谵妄对患者的危害很大，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用。
因此，在临床工作中，我们需要对患者的谵妄进行评估。
目前，精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分。
临床常用的量化评估方法大多是基于DSM的量化表，需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。
另外，谵妄的快速筛查方案包括3 min谵妄诊断量表（3D-CAM）和4项谵妄快速诊断方案（4AT）。
3D-CAM评估内容包括4个方面：需在3 min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目和10项可观察项目。
最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。
4AT包括警觉性、简化心理测试-4（AMT-4）、精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等4项评估内容。
警觉性正常记分，异常记4分；AMT-4要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记分，1个错误记1分，大于一个错误记2分；精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等需要通过观察患者的症状来评估。
早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率，并能改善患者预后。
因此，在临床工作中，我们需要注意谵妄病人的评估和预防。
注意力测试（n）要求患者倒序背诵月份（从12月份开始），正确倒数月份大于等于7个记1分，小于7个记0分，无法开始倒数记2分。
急性改变或波动（Acute Change or Fluctuating Course）评估患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内是否有波动，正常记0分，异常记4分。
总得分范围为0-12分，分数越高表示谵妄的可能性越大。
3D-CAM和4AT是目前广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查工具，应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。
一、目的为保障谵妄患者的人身安全，防止意外伤害事件的发生，提高谵妄患者的护理质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有谵妄患者的护理管理。
三、谵妄患者的评估1. 对新入院或病情变化的患者，应立即进行全面评估，包括意识状态、生命体征、皮肤完整性、排泄物情况等。
2. 对谵妄患者进行风险评估，包括跌倒、坠床、压疮、误吸、自伤等风险。
3. 根据评估结果，制定相应的护理措施。
四、谵妄患者的护理措施1. 安全环境（1）病室光线适宜，保持通风，减少噪音。
（2）床栏高度适宜，必要时使用床档，防止患者坠床。
（3）地面干燥、平整，防滑措施到位。
（4）床头呼叫系统、呼叫铃等设备齐全，便于患者求助。
2. 生命体征监测（1）密切监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。
（2）发现异常情况，立即通知医生处理。
3. 意识状态评估（1）定时评估患者意识状态，观察病情变化。
（2）对意识模糊或不清的患者，加强巡视，防止意外发生。
4. 预防跌倒、坠床（1）协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等。
（2）床边使用防滑垫，必要时给予辅助工具。
（3）对患者进行健康教育，提高患者安全意识。
5. 预防压疮（1）保持床单元整洁、干燥，定期翻身，预防压疮发生。
（2）根据患者病情，使用气垫床或减压床垫。
6. 预防误吸（1）给予患者软质或易吞咽的食物，避免进食过快。
（2）指导患者进行吞咽训练，提高吞咽功能。
7. 预防自伤（1）密切观察患者情绪变化，及时发现异常情况。
（2）对情绪激动、易激怒的患者，加强心理疏导，避免自伤行为。
五、教育培训1. 对护理人员进行谵妄患者护理知识培训，提高护理人员的专业水平。
2. 定期组织护理人员进行护理技能操作考核，确保护理质量。
六、监督与检查1. 质控部门定期对谵妄患者护理工作进行监督与检查。
2. 对存在的问题及时进行整改，确保谵妄患者护理安全。
七、奖惩1. 对在谵妄患者护理工作中表现突出的护理人员给予表彰和奖励。
