我国基本医疗保险体系分析42页PPT

医疗补助经费统筹使用，不划入个人账户。 医疗补助经费的支付范围：在一个医疗年度内，发生的住院（含 特殊门诊，定额管理部分除外）医疗费用，按如下标准补助。（一） 在基本医疗保险统筹基金和社会医疗救助保险最高支付限额以下，医 疗费实际支付比例低于75%的，补助到75%。（二）符合基本医疗保 险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准，超过基本医疗保险统筹基金 和社会医疗救助保险最高支付限额之和以上部分按80%给予补助，最 高实际补助金额为10万元。
支付的医疗费用。
补充医疗保险实施的基本原则
企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保 险，国家给予政策上的鼓励
必须在参加基本医疗保险的基础上 对基本医疗保险的补充，不能替代 与基本医疗保险衔接
补充医疗保险参保形式
已参加该市城镇职工基本医疗保险的用 人单位，按照自愿原则，以单位在职职工 和退休人员为团体的形式参加职工补充医
健康保险
健康保险是以被保险人在保险期间内因疾 病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾 或死亡时由保险人给付保险金的保险。
包括医疗费用和收入损失
健康保险分类
按照风险分类：疾病保险和意外伤害保险 按照赔偿内容：定额补贴、医疗费用和收
入 按照承保标准：简易健康保险、老年健康
保险、特种风险健康保险、脆弱群体健康 保险 按给付方式：定额、限额、提供服务
补充医疗保险的种类
政府主办和经办的补充医疗保险
公务员的医疗补助 《赤峰市本级公务员医疗补助暂行办法》，赤峰市本级公务员从今年
起即可享受医疗补助这一待遇了。 医疗补助的范围是，列入《中华人民共和国公务员法》管理范围
的机关工作人员及退休人员，参照公务员法管理的事业单位工作人员 及退休人员，全额拨款事业单位工作人员及退休人员。医疗补助经费 由财政部门纳入年度财政预算。

度逐渐在世界范围内推广和完善。
03
中国医保制度
我国自20世纪50年代开始建立医疗保险制度，经过多年发展，已形成
了包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等在内的多层次
医疗保障体系。
医保政策目标与原则
政策目标
提高医疗保障水平，减轻个人和家庭医疗费用负担，促进医疗卫生服务公平性和可及性。
原则
坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，以收定支、收支平衡、略有结余，合理确定基本医疗 保险的筹资水平和保障标准。同时，医保政策还强调政府主导与市场机制相结合，鼓励社会参与和监 督。
金的合法权益。
04
医保待遇支付及结算流程
门诊待遇支付规定
01 医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设 施等费用支付比例及限额
02
慢性病、特殊疾病门诊待遇支付政策
03
门诊统筹、个人账户支付范围及互斥规定
04
门诊处方量、急诊留观等特殊情况待遇支 付说明
住院待遇支付标准
不同等级医院起付标准、 支付比例及最高支付限额
参保对象
不属于城镇职工基本医疗保险制 度覆盖范围的中小学阶段的学生 、少年儿童和其他非从业城镇居
民、农村居民。
缴费方式
实行个人缴费和政府补贴相结合。
待遇享受
参保居民在定点医疗机构就医发生 的符合规定的医疗费用，由城乡居 民基本医疗保险基金支付。
大病保险与医疗救助
大病保险
对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈 的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境 。
提高基金使用效率和可持续性
深化医保支付方式改革，推行按病种、按人头等付费方式，控制医疗费用不合理增 长。

社会保障体系组成
社
社会保险
会
保
社会福利
障
社会优抚
体
系
社会救助
多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整 个社会保障体系
பைடு நூலகம்
• • • • •
社会保险构成
医养失工生 疗老业伤育 保保保保保 险险险险险
第二部分 医疗保险模式
• 医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显
95％ 公立医院（综合医院和专科医院）
私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
国家医疗保险模式评价
NHS的特点:
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷
德国医疗保险制度
1.构成:法定医疗保险和私人医疗保险两大系统。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助 的特点.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家 属、孩子可以随有工作家长一方保险。靠社会福利生 活人,由社会福利局给他们交保险金。) 3.费用：法定保险（费用按11—14.7%月收入交纳。 其中一半是自己付,另一半是老板给付。)

医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系

个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由
单位从工资中代扣代缴。 雨宝宝不甘落后，纷纷降落人间，小雨点像一颗颗黄豆，打在树叶上、地上、窗户上，发出“啪啪”的响声。雨越下越大，一阵赶着一阵，像细线一样。雨变得更加猛烈了，瓢泼似的雨落下来像一片瀑布一样，花已经趴倒在地。
雨宝宝不甘落后，纷纷降落人间，小 雨点像 一颗颗 黄豆， 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ，发出 “啪啪 ”的响 声。雨 越下越 大，一 阵赶着 一阵， 像细线 一样。 雨变得 更加猛 烈了， 瓢泼似 的雨落 下来像 一片瀑 布一样 ，花已 经趴倒 在地。
雨宝宝不甘落后，纷纷降落人间，小 雨点像 一颗颗 黄豆， 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ，发出 “啪啪 ”的响 声。雨 越下越 大，一 阵赶着 一阵， 像细线 一样。 雨变得 更加猛 烈了， 瓢泼似 的雨落 下来像 一片瀑 布一样 ，花已 经趴倒 在地。
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05 基本医疗保险全国联网机制
城镇职工基本医疗保险概述
雨宝宝不甘落后，纷纷降落人间，小 雨点像 一颗颗 黄豆， 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ，发出 “啪啪 ”的响 声。雨 越下越 大，一 阵赶着 一阵， 像细线 一样。 雨变得 更加猛 烈了， 瓢泼似 的雨落 下来像 一片瀑 布一样 ，花已 经趴倒 在地。
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2010年人均财政补助标准120元 2011年人均财政补助标准提高到200元


个人缴费为辅
2011年人均个人缴费20元 人均缴费54元
（四）城镇基本医疗保险现状
参保人数
统筹层次

省级统筹
京津沪和西藏


市级统筹
81%地区的职工医保

84%地区的居民医保
筹资水平


职工医保：定比筹资
缴费基数：24478元 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%） 单建统筹（3.96%
建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。 建立稳定合理的筹资机制。 建立健全管理体制 建立社区平台和网络系统 建立监控系统
“三步走”： 第二步，2011-2015年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。
缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
2014-3-6 北京医改情况汇报
合计
三级医院
二级医院
一级医院
其他基层 医疗机构
1751
75
127
435
1114
55
北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知
（京人社医发【2011】127号）
养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流 动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续 跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照《北京 市基本医疗保险规定》参加职工医保；无接收单位的具有本市 户籍的灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就
主 体
城乡社会医疗救助体系
托 底
城镇多层次医疗保障体系

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三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
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二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状

政策范围支付比例70%，支付限额不低于6万元
➢ 探索建立重特大疾病保障机制
心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等等
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我国基本医疗保险制度ppt
管理体制
➢ 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制 ➢ 按照管办分开原则，落实经办机构的法人自主权 ➢ 鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险经办各类
我国基本医疗保险制度ppt
宏观形势
没有最乱，只有更乱 没有最糟，只有更糟 没有最难，只有更难
医保理念：免费医疗？ 未富先老 三医制肘
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北京市职工基本医疗保险报销情况
类别
门
诊
住
院
起付标准 报销比例 最高限额 起付标准 报销比例 最高限额
在职职工 1800
退休人员 1300
（四）城镇基本医疗保险现状
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参保人数
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统筹层次
省级统筹
京津沪和西藏
市级统筹
➢ 81%地区的职工医保 ➢ 84%地区的居民医保
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筹资水平
职工医保：定比筹资
➢ 缴费基数：24478元 ➢ 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%）
➢ 个人:在职职工工资的2％，退休人员不缴费 ➢ 用人单位:在职职工工资总额的6％左右 ➢ 具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整
财政专项补助
帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题
五缓四减三补贴
缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工

谢 谢！
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围——
1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众

55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
中国基本医疗保险介绍.. 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。