第五章护理管理与质量持续改进
5-1 护理垂直管理体系
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1 有在院长
（或副院长）领导
下的护理组织管理
体系，对护理工作
实施目标管理。
各项指标符合要求： C 查阅资料（发展规划、协调机
制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未
达到，不得
“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”，并： B 查阅文件、记录及有关资料,访
谈相关人员实地查看软硬件
设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得
分
2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得
分符合“B”，并：
A
查阅资料，现场查看，访谈
1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得
分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1 三级护理
管理人员达到任
职要求，具备较高
的业务水平，并定
期参加管理相关
知识培训。
各项指标符合要求： C 查阅原始资料、台账，并现
场查看落实情况。
任何一项指标未
达到，不得
“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。
符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得
分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3 分，未达到不得
分符合“B”，并： A 查阅资料（护士长及以上人员
培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得
分
5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达
到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程律法规、行业指南、
标准，制定并落实护
理制度、常规和操作
规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建
立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
行情况得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并： B
查阅资料、实地查看科室
及职能部门的改进措
施的落实情况
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，
措施落实有效。
3 分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措
施落实到位。
2 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 5 分，未达到不得分
5-2 护理人力资源管理
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-2-1 实施护理人员分层级管理。5-2-1-1 对护理人
员实行分层级管
理，明确并落实岗
位设置、岗位职责、
工作标准和岗位技术
能力要求。各层级护
理人员比例构成合
理。
各项指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等；追
踪护士晋级考核的落实；
访谈护士各岗位层级上下
流动情况。
任何一项指标未达
到，不得
“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合“C”，并：
B 查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 5 分，未达到不得分
符合“B”，并： A 查阅资料、个案追踪、现
场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层
级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5 分，未达到不得分
5-2-2 护理人力资源实行弹5-2-2-1 对护理人
力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班
表，了解护理人员配
任何一项指标未达
到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
