肠系膜淋巴结炎病例格式

入院记录姓名：病区：内科病区性别：男出生地：年龄：2岁住址：民族：汉族入院日期：2014-03-1016:00婚姻:已婚记录日期：2014-03-1020:17职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：腹痛1天..现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛;呈阵发性发作;无恶心及呕吐;无腹泻..无咳嗽及咳痰;无头痛及发热..在家口服消炎药物;效果不佳;为求进一步治疗;于近日来我院门诊就治;门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院..自发病以来;患儿饮食睡眠可;大小便正常;体重无明显改变..既往史：既往体健;无急慢性传染病史;无外伤史;无手术史;无输血史;无药物过敏史;无食物过敏史..预防接种史随当地进行..个人史：出于原籍;无长期外地居住史..无疫区疫水等密切接触史;父母非近亲婚配;母亲孕期健康;营养良好..家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史..体格检查T36.1℃;P90次/分;R20次/分;BP/mmHg;体重14Kg男性儿童;发育正常;营养良好;神志清;精神一般;自主体位;查体合作..全身皮肤巩膜无黄染..皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹;浅表淋巴结无肿大..头颅外形正常;无畸形、无肿块..睑结膜无充血;巩膜无黄染;两侧瞳孔等大等圆;直径3mm;调节对光反射灵敏..双耳粗测听力正常;外耳道通畅;无异常分泌物;乳突无压痛..鼻无畸形;通气差;有分泌物;各鼻副窦均无压痛..口唇无发绀;齿龈无出血、无溢脓..口腔粘膜无出血点、无溃疡;伸舌居中;咽充血;扁桃体Ⅰ度肿大..颈软、无抵抗;无颈静脉怒张、无异常搏动;甲状腺正常;气管居中..双侧胸廓对称无畸形;无局部突出、无凹陷;无胸壁静脉曲张..两侧呼吸动度相等;肋间隙无增宽、无变窄..胸骨及胸壁无明显压痛;两侧语音震颤相等;无胸膜摩擦感..两肺叩诊音清;听诊双肺呼吸音清;未闻及干性啰音..心前区无异常隆起;心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm;触无震颤;心率90次／分;心律整齐..心脏各瓣膜区无病理性杂音..腹平坦;对称;腹壁静脉无怒张;无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波;全腹柔软;无压痛、无反跳痛;麦氏点无压痛;未及包块;肝脾肋下未及;无振水音..腹部叩鼓音;移动性浊音阴性;肝肾区无叩痛..肠鸣音正常..外生殖器未查;肛门未查..脊柱弯曲度正常;无畸形;活动自如..无压痛、无叩击痛..四肢其余各关节无红肿;无肌肉萎缩;活动自如..无水肿;双膝腱及跟腱反射存在..辅助检查时间项目结果2014-03-11血分析WBC7.6×109/LRBC5.05×1012/LLY41.2%GR44.9%HGB123g/LPLT235×109/L2014-03-11CRP全血正常2014-03-11B超肠系膜淋巴结炎初步诊断：肠系膜淋巴结炎医师签名：。

今日病例分享：小儿腹痛（肠系膜淋巴结炎）
古派针灸实践者2021-01-26 19:23:34
上午十时五十分，正在科室忙，来了二个老人抱着6岁多的小孙女经人介绍找我看腹痛，诉阵发性夜间（8－10点左右）脐周疼痛5天，白天痛少，无恶心呕吐腹泻等症，在乡下治疗没效，观其颜面苍白，鼻根稍发青，触摸腹肌稍紧，脐周左侧至天枢处有压痛。

舌质淡红，苔白。

建议做一个彩超明确是否小儿急性肠系膜淋巴结炎。

11时20分腹部彩超检查确诊为该病（见下图）：
肠系膜淋巴结肿大是小儿常见病症，主要症状就是小儿腹痛，少数病例伴有上呼吸道感染或小儿肠炎症状，西医目前无特效方法，对症处理，部分医师使用抗菌素消炎，效果也不理想，腹痛反复发作。

这二年来，我遇到数个这样的小孩。

遇到这类腹痛患儿，西医虽然无招（除了打止痛针治标不治本），但是我们采取中医治疗，效果却很好。

中医辩证多为中焦虚寒证，这类患儿都有共同特点，鼻根发青，腹痛喜按，常无固定压痛点。

可选择性用小建中汤，理中汤辨证加减内服治本有良效。

今天这小女孩做完彩超回来后，一直哭诉前额痛，前额为阳明胃所主，立即予下双足三里足门金共4针（小女孩虽哭，但是很配合我扎针，扎完后马上诉头不疼了，然后用毛巾给她盖好双下肢，点燃小艾条教家属艾灸神阙（医院条件所限，没有附子饼灸或隔花椒灸………当然还有我自己掏钱买的神器温灸罐，现在我一般只给好朋友才使用）。

艾灸神阙十余分钟后，小女孩颜面转红润，开了几支艾条回家让家属继续灸，配合几剂中药调理固本。

同时还教了家属几招（吴茱萸研粉醋调夜间敷脐，推拿后腰背米袋子热敷）由他做不做了。

肠系膜淋巴结炎病例文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]入院记录姓名：病区：内科病区性别：男出生地：年龄：2岁住址：民族：汉族入院日期：2014-03-1016:00婚姻:已婚记录日期：2014-03-1020:17职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：腹痛1天。

现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。

无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。

在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。

自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,无药物过敏史，无食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

个人史：出于原籍，无长期外地居住史。

无疫区疫水等密切接触史，父母非近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T 36.1℃,P90次/分,R20次/分,BP/mmHg,体重14Kg男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染。

皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。

头颅外形正常，无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气差，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。

颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心率90次／分，心律整齐。

入院记录姓名：病区：内科病区性别：男出生地：年龄：2岁住址：民族：汉族入院日期：2014-03-1016:00婚姻: 已婚记录日期：2014-03-1020:17职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：腹痛1天。

现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。

无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。

在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。

自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,无药物过敏史，无食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

个人史：出于原籍，无长期外地居住史。

无疫区疫水等密切接触史，父母非近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T 36.1 ℃,P 90 次/分,R 20 次/分,BP / mmHg,体重14 Kg男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染。

皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。

头颅外形正常，无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气差，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。

颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心率90次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

主诉：发热伴腹部疼痛三天现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。

随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。

发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。

今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。

自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。

体重无明显减轻。

即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。

婚育史：未婚。

家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T38.0℃W15Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。

急性肠系膜淋巴结炎临床路径标准住院流程(一）适用对象：第一诊断：急性肠系膜淋巴结炎（ICD—10：M30。

301）（二）诊断依据：根据《临床治疗指南—小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社）; 《诸福堂实用儿科学(第七版）》(人民卫生出版社）1。

病因：主要由于细菌、病毒及其毒素引起的感染,多在上呼吸道感染后或肠道炎症之后发病。

(1）常见感染病原有柯萨其B病毒(病毒及其毒素经血循环到达回肠系膜引起淋巴结的急性炎症）；(2）链球菌及金黄色葡萄球菌也是引起本病的重要因素（这些化脓菌及其产物从原发病灶经血行或淋巴结途径引起肠系膜淋巴结的急性感染，炎症通常较为剧烈）；（3）肠道内的细菌及寄生虫,如沙门氏菌、耶尔森菌、血吸虫、阿米巴原虫等，可经肠壁直接侵入肠系膜淋巴结内，引起特殊性炎症，但临床上较少见。

2。

临床表现：(1）主要症状：腹部症状：腹部疼痛是患儿主要就医的原因。

腹痛发生较急,常呈绞痛性及阵发性的特点.间歇期腹痛明显好转，或毫无不适，照常活动。

腹痛部位常较广泛，疼痛可始于上腹、脐周或全腹,以后局限右下腹部.常伴有轻度胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振及腹泻等。

（2）伴随症状：上呼吸道感染：患儿近期内曾有低热、咽痛及咳嗽等上呼吸道感染症状，或就医时正值上感期表现为腹痛的同时有发热、头痛及咽痛等（占42。

5％）.（2)查体:浅表淋巴结肿大,颈侧表浅淋巴结可有反应性增大，触诊可及肿大伴有触痛的淋巴结,病愈后肿大的淋巴结可恢复正常.腹部压痛以右下腹部为主，但范围较广泛，压痛明显的部位，经常变化不恒定。

左侧卧位时,压痛点也可移向左侧，腹肌紧张较轻或无,反跳痛常为阴性。

部分患儿在右下腹可触及状伴压痛的肿块,很可能是肿大的肠系膜淋巴结。

（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合急性肠系膜淋巴结炎ICD—10：M30。

301编码;2. 当患儿同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

入 院 记 录姓名：病区： 内科病区 性别： 男出生地： 年龄： 2岁住址： 民族： 汉族入院日期： 2014-03-10 16:00 婚姻: 已婚记录日期： 2014-03-10 20:17 职业： 农民病史陈述者： 患者本人 主 诉：腹痛1天。

现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。

无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。

在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。

自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,无药物过敏史，无食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

个人史：出于原籍，无长期外地居住史。

无疫区疫水等密切接触史，父母非近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查T 36.1 ℃,P 90 次/分,R 20 次/分,BP / mmHg,体重 14 Kg男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染。

皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。

头颅外形正常，无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，调节对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气差 ，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。

颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心率90次／分，心律整齐。

小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为小儿肠系膜淋巴结炎的住院患者。

一、小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为小儿腹痛（TCD编码：BEZ110）。

西医诊断：第一诊断为小儿肠系膜淋巴结炎（ICD-10编码：I88.002)。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医儿科学》（新世纪第4版）（马融主编，中国中医药出版社，2016年）。

（2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》（第8版）（江载芳、申昆玲、沈颖主编，人民卫生出版社，2015年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）临床常见证候：腹部中寒证乳食积滞证胃肠积热证气滞血瘀证肺胃热盛证湿热蕴结证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）。

2.患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合小儿腹痛（小儿肠系膜淋巴结炎）的住院患者。

2.阵发性腹痛，可伴发热、呕吐、便秘或腹泻等。

3.出现严重腹腔积液、腹膜炎者，不进入本路径。

4.患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，观察小儿腹痛时的疼痛程度、疼痛性质、持续时间，疼痛诱发因素，压痛部位及反应等主症，同时观察食欲、呕吐、发热、咽痛、二便、睡眠等次症以及舌苔、脉象的特点，并注意上述证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、C-反应蛋白（CRP）、尿常规、便常规+隐血；肝功能、肾功能、电解质；心电图、腹部彩色多普勒超声。

淋巴结炎病历书写模板范文# 淋巴结炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子（或者其他部位，根据实际情况）这儿长了个包，还疼得很呢，好几天了。

”三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因发现[具体部位，如颈部左侧]有一肿块，约花生米大小，开始时疼痛较轻，未予重视。

随后肿块逐渐增大，疼痛也越来越明显，像有个小刺在里面扎着似的。

这几天啊，感觉肿块周围的皮肤都有点发热，转头或者摸它的时候疼痛就加重，就像有人在捏着那一块儿肉使劲拧一样。

患者自己吃了点消炎药（[具体药名]），吃了[X]天，但是感觉没什么效果，这才着急忙慌地来咱们医院看病。

患病以来，患者精神状态还可以，就是这肿块疼得让人心烦，食欲也稍微有点下降，因为一嚼东西就感觉那肿块跟着动，更疼，睡觉的时候也得小心翼翼的，生怕压着它，大小便倒是正常的。

四、既往史。

患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

没得过传染病，像肝炎、结核之类的，也没有手术史。

预防接种史按计划进行，无不良反应。

五、个人史。

患者出生并长期居住于本地，无外地久居史。

不抽烟，偶尔会喝点小酒，就是逢年过节的时候，和亲戚朋友聚在一起才喝一点，平时不沾酒。

生活规律，每天大概[具体睡眠时间]睡觉，[起床时间]起床，没有熬夜的习惯。

饮食比较均衡，喜欢吃家常菜，像红烧肉、炒青菜之类的，不过最近因为这个病，红烧肉都不敢多吃了，怕上火让肿块更严重。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者。

父母健在，均患有[父母所患疾病，如父亲有高血压，母亲身体健康等]，家族中无遗传性疾病史。

七、体格检查。

一般情况：体温[具体体温数值]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体数值]mmHg。

患者神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

局部检查：[具体部位，如颈部]可触及肿大淋巴结，位于[淋巴结具体位置，如左侧颌下]，大小约[具体尺寸，如2cm×1.5cm]，质地中等，边界尚清，活动度尚可，但有明显压痛。

急性淋巴管炎病历模板范文# 急性淋巴管炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[患者职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时 [X]分。

三、主诉。

“大夫啊，我这[患病部位，比如左腿]突然就又红又肿，还疼得厉害，就像有小虫子在里面爬似的，都好几天了，感觉越来越糟，实在受不了啦。

”四、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因下出现[患病部位，如左小腿]皮肤发红，起初以为是不小心磕碰到哪里了，没太在意。

但随后发红的范围逐渐扩大，像一朵“小红云”似的慢慢蔓延，并且开始肿胀起来，疼痛也越来越明显，像是有人在里面使劲儿拧着肉。

局部皮肤温度升高，就像刚出锅的馒头一样热乎。

患者自行在家用热毛巾敷了敷，本想着能缓解一下，结果没什么作用，反而感觉更难受了。

这几天，患者感觉自己像是拖着一个沉重的“大铅球”，走路都费劲，还伴有发热，最高体温达到了[X]℃，自己吃了点退烧药，体温能暂时降下来一点，但过一会儿又烧起来了，就像一个调皮的小火苗，怎么都压不住。

患者食欲也明显下降了，看着啥都不想吃，就像嘴巴罢工了一样，整个人也没什么精神，就像霜打的茄子似的。

五、既往史。

1. 既往身体还算可以，没得过什么大病，就像一辆正常行驶的小汽车，偶尔有点小毛病，但都不严重。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

这些病啊，就像住在别的房子里的陌生人，和患者的身体没啥关系。

3. 否认传染病史，没有和那些可怕的传染病打过交道，就像和传染病隔了一道防火墙。

4. 无手术、外伤史，身体就像一个完整的瓷器，没有经过修补。

5. 无药物过敏史，吃啥药都比较“友好”，没有出现过那种吃了药就像吃了炸药一样的过敏反应。

六、个人史。

1. 生于本地，就像一棵扎根在这片土地的小树，一直在这里成长。

2. 不抽烟，患者说闻到烟味就像闻到臭袜子味一样难受。

结肠炎病历模板书写范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________婚姻状况：________职业：________住址：________就诊时间：________就诊科室：消化内科主诉：反复腹痛、腹泻、黏液脓血便3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腹痛，为阵发性绞痛，位于左下腹，排便后疼痛缓解。

伴腹泻，每天3-5次，为糊状便，偶有黏液脓血便。

患者无里急后重感，无发热、寒战，无呕吐、纳差。

就诊于当地医院，予抗感染治疗后症状无明显改善。

为进一步诊治，就诊于我科。

既往史：患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认食物过敏史。

否认家族遗传性疾病。

个人史：患者否认烟酒等有害药物嗜好。

平时生活规律，饮食均衡，无畏寒发热病史。

婚姻史：患者已婚，配偶健康状况良好。

月经史：患者否认月经不调、痛经等病史。

家族史：患者否认家族遗传性疾病。

体格检查：一般情况尚可，体型正常，面色正常，步态正常。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹等。

浅表淋巴结无肿大。

神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。

消化系统检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

肝、脾、肾无肿大。

肠鸣音正常。

实验室及辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常，血红蛋白正常，血小板正常。

2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿沉渣正常。

3. 大便常规：外观为糊状，颜色呈黄褐色，隐血试验阳性，红细胞计数正常，白细胞计数正常，脓细胞计数正常。

4. 肝功能：ALT正常，AST正常，ALB正常，TBIL 正常，DBIL正常。

5. 肾功能：血肌酐正常，尿素氮正常。

6. 结肠镜检查：结肠黏膜充血、水肿，可见散在浅表溃疡，表面附着黏液脓血，肠腔狭窄。

诊断：结肠炎（活动性、慢性）治疗计划：1. 药物治疗：给予抗炎、免疫调节治疗，必要时加用抗生素。

2. 饮食指导：进食易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

一、结肠炎的病历怎么写怎么会这样问呢？奇怪了啊。

自然是根据患者的情况如实写啦。

主诉：患者就医的最主要症状、体征和持续的时间，比如结肠炎嘛，典型的可以写“反复腹泻、粘液便伴腹痛X月”。

现病史就写你采集到的患者及具体情况，有无诱因、出现的症状（如腹泻粘液脓血便、腹痛及部位）、性质及其持续时间、缓解及加重的因素、伴随症状、可以与其他类似疾病鉴别的阴性症状（如与细菌性痢疾、肠道肿瘤等鉴别），患者的检查治疗情况及治疗的效果，患病以来的一般情况，如饮食体重精神睡眠啊等等。

然后是既往史个人史等等。

在此应该提及平时的饮食习惯、家中有无类似患者、有无痢疾等传染病流行病学史。

体格检查就不用详说啦。

重点检查胃肠道，还应该做直肠指检并写明情况。

因为部分溃疡性结肠炎的患者有直肠刺激症状。

检查：结肠镜检查及活检结果、大便常规检查、大便微生物检查都应该有。

这些是诊断结肠炎的最重要辅助检查项目。

此后的诊断、诊疗计划就简单啦。

二、结肠炎的病历怎么写span由于慢性结肠炎的发生、发展、加重、好转等与患者日常生活中有些习惯有很大的关系，因此在生活中选择一些高尚的活动如看书、看电影、听音乐等轻松愉快的业余生活，并在工作中投入热情，分散自己的注意力。

/span span最好选择一些低纤维少渣、低脂肪、清淡易消化的食物。

在腹泻初期，不妨吃一些流食，比如浓米汤、藕粉、鸡蛋面糊、豆浆、豆腐脑、杏仁霜等；情况好转后再吃半流食，如面条、面片、白米粥、鸡蛋羹等。

quot；应该做到少食多餐、细嚼慢咽，以利营养素被机体消化吸收。

quot;/span。

儿童肠系膜淋巴结炎的诊断肠系膜淋巴结炎是临床上极为常见的小儿腹痛疾病，为肠道炎症或呼吸道感染后引起的结肠区、回肠区肠系膜淋巴结炎症，且腹痛多以右下居多，性质不固定，伴痉挛性疼痛、隐痛等不典型表现。

该病急性期应与肠套叠、急性阑尾炎等急腹症鉴别诊断1。

我院在疑似儿童肠系膜淋巴结炎的诊断中，采纳了高频彩色多普勒超声技术应用，为临床诊断肠系膜淋巴结炎提供了可靠依据。

1.1一般资料：本组43例，均为本院2012年1月至2014年11月我院住院患者，临床以脐周及右下腹阵发性或持续疼痛为主要表现，部分患儿伴有发病时高热、咽痛、呕吐、腹泻、血便等症状。

1.2检查方法：使用PhilipsIE33及西门子S2000、西门子X300彩色多普勒超声诊断仪，探头频率（5~10）MHz。

患儿取仰卧位，对全腹肠间隙扫查，以脐周、右下腹及最痛处为重点扫查，观察有无肿大的淋巴结，并对肿大淋巴结行纵、横、斜多切面扫查，必要时稍加压，观察淋巴结大小、数目，内部结构及血流情况，测量纵径、横径并计算其纵横径比例。

并抗炎对症治疗1~2周后复查，以淋巴结明显减小或消逝为治疗有效的判定标准。

2结果本组43例腹痛患儿全部显示肠系膜淋巴结肿大，多位于右下腹及脐周，呈椭圆型或卵圆型的低回声、等回声，表面光滑，包膜完整，成髓质分界清楚，多发，呈珠样沿肠系膜排列，最大2.2cm，最小1.1cm，且纵横比＞2。

彩色多普勒血流成像（CDFI）：淋巴结内多可见彩色血流信号显示，部分可见自淋巴门进入树枝状血流信号。

4例患儿下腹肠间隙可见少量液性暗区，深度均＜1cm。

3讨论小儿肠系膜淋巴结炎大多属于病毒感染，常在急性上呼吸道感染过程中并发，或继发于肠道炎症之后，典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。

小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，十分丰富，回肠末端和回盲部尤著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠内细菌及病毒产物易在该处汲取而引起小儿肠系膜淋巴结炎2。

慢性结肠炎病历书写模板范文# 慢性结肠炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

反复腹痛、腹泻[X]年，加重[具体时长]。

三、现病史。

患者大概从[X]年前开始，就时不时地闹肚子。

那时候也没太当回事儿，以为就是吃坏了东西。

可是这肚子就像个调皮的小怪兽，隔三岔五就来折腾一下。

每次发作的时候，肚子就开始一阵一阵地疼，就像有人在里面拧毛巾似的，疼得他直皱眉。

然后就急着往厕所跑，拉出来的大便不成形，稀稀拉拉的，一天能跑个[X]次厕所。

有时候吃了点凉的东西，或者稍微累着点了，这症状就会加重，拉得更厉害，肚子也疼得更狠。

最近这[具体时长]啊，感觉比以前更糟糕了，这才想着来医院好好看看。

这期间也自己吃过一些药，什么黄连素啊（具体药名根据患者情况补充），吃了当时好像有点效果，能管一会儿事儿，但是过不了多久，这老毛病就又犯了。

平时饮食上呢，患者就喜欢吃点辣的，像火锅啊，麻辣烫之类的，之前觉得吃着挺过瘾，现在想想可能这些东西也没少给肠子找麻烦。

四、既往史。

1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 曾经得过一次急性肠炎，大概是[具体时间]前，当时也是上吐下泻的，去医院打了几天针就好了。

3. 否认手术史、输血史。

4. 对[具体过敏药物，如果有]过敏。

五、个人史。

1. 出生并长期居住于本地，无外地久居史。

2. 吸烟史：[具体吸烟情况，如每天X支，烟龄X年]，喝酒史：[每周喝几次，每次喝多少酒]。

3. 平时工作压力还挺大的，经常加班，休息不太规律。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中无遗传性疾病病史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

患者神志清楚，精神状态一般，有点萎靡不振的，可能是被这肚子折腾得没精神了。

肠系膜淋巴结肿大病例验案本帖最后由经方之舞于 2018-3-28 19:45 编辑早在第一次看视频讲座听黄师讲解“桂枝茯苓丸”时，我就在寻思能不能将此方用于小儿慢性腹痛最常见病因__肠系膜淋巴结肿大的治疗上。

因为当时黄师在讲座中描述此方对应的患者体貌，和我临床上所见到的那些患有肠系膜淋巴结肿大孩子的体貌很相似。

相信大多数有儿科临床经验的同行都能一眼看出，哪些孩子的腹痛是因为肠系膜淋巴结肿大的原因造成的。

因为这些孩子大多数都有一对乌青的眼袋。

很多时候不用做任何其他检查，只要家长说一句“医生，我孩子老是喊肚子痛”一看孩子，呵，长一对熊猫眼，不用说，这孩子肠系膜淋巴结肿大。

家长若是非要去做个B超确定一下，一做一个准。

据我多年的临床体会，小孩子患肠系膜淋巴结肿大的主要原因有三：一是免预力低下；二是肠胃运化功能不行经常便秘；三是经常食用麻辣烧烤饮料方便面薯片洋快餐等等垃圾食品。

这类孩子农村地区特别多，经常喊肚子痛，慢性过程，经常与饮食不节（洁）、感冒、呼吸道感染为伴，严重时会导致肠系膜淋巴结炎引起发热呕吐剧烈腹痛，这种时候很多家长会选择打针住院输液，但过不了多久，这肚子痛又回来折腾人了，真真是一件很烦很恼火的事。

针对儿童肠系膜淋巴结肿大这个常见又难搞的问题，我在临床上也曾想过很多办法，虽然取得了一定的效果，但疗效总是不能持久。

家长的诉求和孩子的需要让我一直没有放弃想找一个更好的治疗方法来解决这个问题。

自听完黄师的那场讲座后，我想用“桂枝茯苓丸”治疗肠系膜淋巴结肿大的念头总在脑海中盘旋，但出于安全考虑一直不敢贸然试用，直到那个“桂枝茯苓丸孩子”的出现。

那是去年刚入秋时，我接诊一个新病号，那个后来被我称之为“桂枝茯苓丸孩子”的小女孩。

这孩子姓阮，当时六岁不到，肤白体瘦，一对熊猫眼，也是个经常喊肚子痛的肠系膜淋巴结肿大的患儿。

据家长介绍，该患儿一向体弱多病，经常便秘而且大便干结，那段时间老是反反复复的喊肚子痛。

主诉：发热伴腹部疼痛三天现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。

随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。

发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。

今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。

自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。

体重无明显减轻。

即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。

婚育史：未婚。

家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T38.0℃W15Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。

结肠炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，腹泻、腹痛XX天。

现病史：患者XX天前出现腹泻、腹痛症状，伴有腹部胀气、恶心、食欲不振等症状。

粪便性状为稀溏，有时伴有黏液和血丝。

患者未就诊前曾自行服用止泻药物，但症状未见明显改善。

近期未曾外出旅行或食用生冷食物，未曾接触过有感染性疾病的患者。

既往史：患者既往健康状况良好，无慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者平时饮食规律，饮食清淡，未曾有暴饮暴食或过量饮酒史。

无吸烟史，无药物过敏史。

家族史：患者无家族遗传性疾病史，无相关疾病家族史。

体格检查：一般情况良好，精神状态可，无发热，心率、呼吸正常。

腹部压痛明显，肠鸣音亢进，未见明显腹块。

实验室检查：1. 血常规，白细胞计数XX，中性粒细胞百分比XX，C反应蛋白XX；2. 粪便常规，白细胞++，红细胞+，隐血+；3. 肠道病原微生物检测，大肠杆菌（-），沙门菌（-），念珠菌（-），阿米巴原虫（-）。

诊断：结肠炎。

治疗方案：1. 对症治疗，口服止泻药物，如鸦片类止泻药；2. 抗菌治疗，根据药敏试验选用敏感抗生素，如头孢类药物；3. 肠道微生态调节治疗，口服益生菌，如双歧杆菌制剂；4. 饮食调理，忌食生冷食物，多食易消化、清淡饮食，保持充足水分。

随访计划：1. 患者出院后每周复诊一次，观察症状变化；2. 患者出院后定期复查肠道病原微生物检测，直至转阴。

患者教育：1. 患者需注意个人卫生，避免食用生冷食物；2. 患者需按时按量服用药物，不宜滥用抗生素和止泻药物；3. 患者需注意饮食调理，保持充足水分，避免暴饮暴食；4. 患者需遵守医嘱，定期复诊，配合治疗。

结语：结肠炎是一种常见的肠道疾病，早期发现、早期治疗对于患者的康复非常重要。

患者在治疗期间需密切关注自身症状变化，配合医生的治疗和管理，以促进康复。

希望患者能够按时按量服药，遵守医嘱，祝患者早日康复！。

急性淋巴管炎病历模板范文# 急性淋巴管炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体年月日，几时几分]三、主诉。

大夫，我这腿（或其他发病部位）啊，不知道咋回事，这几天突然就开始疼，还发红，就像有个小火苗在那儿烧似的，而且还能摸到一条红线，顺着腿往上（或者描述红线走向），可吓人了，这才赶紧来您这儿看看。

四、现病史。

1. 发病情况。

大概在[X]天前吧，我就感觉这个发病的地方有点不舒服，当时就像被什么小虫子轻轻蛰了一下，有点小疼，我也没太在意。

谁知道啊，这疼就越来越明显，就像有人在那慢慢拧我的肉似的。

那发红也是一点点起来的，最开始就一小点红，我还以为是不小心磕着了，后来红的面积越来越大，就像一朵小红花在那慢慢盛开，不过这花可不好看啊，还疼得要命。

2. 病情发展。

随着时间推移，那条红线就出现了。

我当时都懵了，这啥玩意儿啊？就跟画上去的似的，但是它是真的肿起来了，沿着我的腿（或者身体其他部位）就往上爬，感觉这红线还带着一股邪气，所到之处都疼得厉害。

我自己也试着休息了一下，想着是不是累着了，休息休息就好了。

可是啊，这根本不管用，这疼痛和发红还有红线就越来越严重，我这心里就开始发毛了，所以就赶忙来医院了。

3. 伴随症状。

除了这个部位疼、红和有红线，我还感觉有点发烧，就像身体里藏了个小火炉，浑身没劲儿，脑袋也有点晕乎乎的，就像喝了点小酒似的，但是又没有喝酒那种飘飘然的舒服劲儿，只有难受。

4. 诊疗经过。

在来咱们医院之前，我自己在家里抹了点[之前用过的药物名称，如果有]，想着能消消炎，但是就跟给大象挠痒痒似的，一点作用都没有。

我也没敢乱吃药，就赶紧来找您这个救星了。

五、既往史。

1. 以前身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小破车，虽然有点小毛病，但都不碍事。

不过呢，我之前有过[具体疾病，如扁桃体炎之类的感染性疾病]，那时候也是折腾了好一阵才好。