基层医院发展微创神经外科的思考

发展中的微创神经外科贺世明高国栋唐都医院神经外科神经外科发展简史神经外科是医学中起步最晚的外科学科，迄今大约有100多年的历史，大致经历了经典神经外科、显微神经外科、微创神经外科三个发展阶段。

神经外科的历史最早可以追溯到史前的颅骨钻孔术，19世纪后期，近代神经外科在英国逐步诞生和形成，20世纪初期随着美国神经外科医师学会的成立，现代经典神经外科逐步成型。

Harvery Cushing 等现代神经外科的先驱为经典神经外科的发展奠定了基础。

1968年，Yasargil教授率先在手术显微镜下进行神经外科手术，标志着现代神经外科进入显微神经外科时代。

同时随着X线计算机断层扫描（CT），核磁共振成像技术（MRI），数字剪影血管造影（DSA）等先进设备的广泛应用，显微神经外科进入飞速发展时期。

医学的进步，尤其是神经外科快速进步得益于生命科学、物理学、放射学、计算机学和生物学等多学科的飞速发展。

CT和MRI的应用，可以说对现代神经外科的发展带来了一场技术革命。

20世纪末期，出现了众多高科技新技术和新设备，单电子扫描（PET），功能磁共振(fMRI)、三维脑血管造影（3D-DSA）和脑磁图（MEG）等相继问世，借助于这些设备和技术不仅可以早期、准确、快捷的诊断神经系统疾病，还将肢体运动和语言等重要的脑功能定位以图像直接显现出来，为手术中避免损害这些神经功能提供了可靠的影像学保障。

同时，影像与计算机技术相结合、新研制的工程材料用于医学临床，促使大批的新型高品质的手术设备、器械应运而生，如影像引导外科学、神经内镜、立体定向放射治疗（X-刀, γ-刀）、脑血流和电生理监测等设备等。

至20世纪90年代，以手术中最大限度保护、恢复脑神经功能为前提、最大限度为病人解决病痛为核心理念的微创神经外科学初具雏形。

至此现代神经外科逐步发展到微创神经外科时代。

微创神经外科的组成微创神经外科学主要包括五方面的内容①显微神经外科，②立体定向和功能神经外科，③内镜神经外科，④血管内神经外科, ⑤放射神经外科。

神经外科发展规划神经外科作为医学领域中的重要分支，其发展对于提高医疗水平、拯救患者生命具有至关重要的意义。

随着科技的不断进步和人们对健康需求的日益增长，制定科学合理的神经外科发展规划显得尤为重要。

一、现状分析目前，神经外科在医疗技术、人才培养、设备设施等方面取得了一定的成绩，但仍面临着一些挑战。

在技术方面，虽然微创手术、神经导航技术、神经内镜技术等已经得到广泛应用，但与国际先进水平相比，仍存在一定的差距，一些复杂疾病的治疗效果有待提高。

人才方面，高素质、专业化的神经外科医生相对短缺，尤其是在基层医疗机构。

人才培养体系还不够完善，年轻医生的成长速度较慢。

设备设施上，部分医院的神经外科设备陈旧、更新不及时，影响了诊断和治疗的准确性和有效性。

二、发展目标（一）提高医疗技术水平1、加强对前沿技术的研究和应用，如机器人辅助手术、神经介入治疗等，提高手术的精准度和安全性。

2、开展多学科协作诊疗模式，整合神经外科、神经内科、影像科、康复科等多学科的力量，为患者提供更全面、更个性化的治疗方案。

（二）加强人才队伍建设1、加大人才引进力度，吸引国内外优秀的神经外科专家和学者。

2、完善人才培养机制，通过规范化培训、进修学习、学术交流等方式，提高现有医生的业务水平。

（三）优化医疗设备设施1、及时更新和引进先进的医疗设备，如高清显微镜、术中磁共振等，提高诊断和治疗的质量。

2、建立完善的设备管理和维护制度，确保设备的正常运行和使用效率。

三、具体措施（一）技术创新与应用1、设立专门的科研基金，鼓励医生开展创新性研究，探索新的治疗方法和技术。

2、加强与国内外知名医疗机构的合作与交流，引进先进的技术和经验。

（二）人才培养与引进1、制定优惠政策，为引进的高层次人才提供良好的工作环境和待遇。

2、加强与高校的合作，建立实习基地，培养后备人才。

（三）设备更新与管理1、定期评估设备需求，制定合理的采购计划。

2、加强设备操作人员的培训，提高设备的使用技能。

神经外科微创技术的临床应用摘要：目的：讨论神经外科微创技术的实际应用价值。

方法：选取74例患有高血压导致脑出血的患者，随机分为使用微创技术与未使用微创手术技术实行临床手术，观察其手术记录以及术后治疗效果。

结果：使用微创手术的脑病患者的手术时间短于未使用微创手术的患者，并且在创口大小、术后疗效上明显优于未使用微创手术的患者。

结论：微创手术在神经外科中具有极高的临床使用价值，微创技术值得相关医务人员研究发展。

关键词：微创技术；神经外科；临床；手术神经外科的飞速发展离不开计算机技术的不断发展和医学影像学的技术进步，而医学影像学在临床上的广泛应用，以及导航技术、显微技术和立体定向技术的逐渐兴起，将神经外科手术由经典的大体解剖术过渡到显微神经外科再飞速过渡到了微创神经外科的新阶段。

微创神经外科学是以颅内病灶为手术中心的、追求损伤最小化、疗效最大化的手术方式。

由于对先进技术的不断学习、先进设备的大量引进，我国微创神经外科学紧跟当代医学的时代步伐，经过几十年的不懈努力，已经取得了巨大的进步，主要在脊髓肿瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形等领域积累了大量的临床经验。

神经外科手术中也采用一些辅助性的技术，例如神经导航技术、内窥镜技术等，而且随着科技的发展，新的技术在不断的被研发出来。

微创是临床上常用的一项技术，它是借助适当的治疗方法，尽可能降低对患者神经系统的副损伤，以此来实现对患者原有神经组织的有效保护。

神经内窥镜技术、立体定向技术等技术的应用，为手术的安全性和高效性提供了良好的保障。

1资料和方法1.1临床资料选取某医院2015年1月至2016年7月收治的脑出血患者作为研究对象，其中含有男52例，女22例，共74例高血压脑出血患者，年龄43~70岁，平均年龄（57.9士7.2）岁。

高血压历8~40年，平均（14.6士9.3）年。

已排除合并血管畸形、脑干出血等病变患者。

随机分为微创组37例、对照组37例，两组间患者的年龄、性别、病程资料方面不具备统计学意义（P>0.05），因此具备可比性。

近10a来微创外科理念的提出与发展对神经外科产生了巨大的影响，也相应出现了“微创神经外科（M inimally invasive neurosurgery）”（或微侵袭神经外科）这一学科．“微创神经外科”理念立足于减少手术并发症、最大限度减少患者术后不良反应、最小程度影响患者容貌等出发点，得到了世界及国内大多优秀的神经外科医师的积极响应．但是直至今日仍缺乏对“微创神经外科”的统一诠释，经反复斟酌我们认为“微创神经外科”既包括了神经外科领域对高科技成果的运用，如神经内镜手术显微镜、神经导航等设备；也包涵了对手术策略和技巧更为完美的追求，如对某一病种手术入路或术式的变革、手术切口位置和长度的改良等，其精髓为“最大限度的利用现有的科学和技术，最大程度地治愈神经外科疾病同时使正常组织地医源性损伤程度达到最小”．因此，“微创神经外科”永远没有最高和最好的限度，随着科学的发展和神经外科医师对疾病认识程度的深入以及对疾病治疗完美程度的不断追求，其标准总是处于不断的提高和前进之中．同时，“微创”的理念也时刻提醒我们应以提高患者生活质量和降低神经功能损伤作为评价手术及治疗的最终标准和目的，不能仅片面依据CT、MRI等影像学资料而脱离患者本身对疗效进行机械的判定．在此将以垂体腺瘤术式的变革、神经内镜使用范围的扩展、动脉瘤夹闭术中辅助程序的不断创新和脑干肿瘤手术理念的更新为例阐述“微创神经外科”的具体内涵和深远意义.1垂体腺瘤Schloffer于1907年报道通过切除广泛的鼻腔组织完成了世界上第1例垂体腺瘤切除术，10多年后Cushing报道通过经上唇-鼻腔-蝶窦入路切除垂体腺瘤，1967年Hardy首次将手术显微镜应用于经上唇-鼻腔-蝶窦入路垂体腺瘤切除且手术成功率得到了显著的提高．随后又有学者提出了经鼻中隔-蝶窦入路切除垂体腺瘤，此术式需要在鼻中隔前份进行切开并将粘膜与骨性结构进行分离，术后常出现鼻中隔穿孔等并发症．1987年Griffith首次描述了单鼻孔-蝶窦入路，该术式避免了鼻中隔穿孔的发生．另外，部分垂体腺瘤是经开颅手术完成的，尽管颅底手术技术已发展成熟，但术中仍需要对脑组织进行牵拉致昆明医学院学报2011，（2）：1～2Journal of Kunming Medical UniversityCN53-1049/R余化霖，主任医师，教授，医学博士，博士生导师．男，1963年7月生，云南省中青年学术技术带头人，九三学社云南省省委委员、昆明医学院委员会主委，中华医学会立体定向和功能神经外科组全国委员，中华医学会云南省神经外科分会副主任委员，云南省解剖学会理事会常务理事、副理事长，《立体定向和功能神经外科》杂志编委、《昆明医学院学报》编委．1984年毕业于苏州大学医学院,获学士学位．先后于昆明医学院就读,获医学硕士及医学博士学位．毕业至今一直在昆明医学院第一附属医院从事专业神经外科临床、科研及教学工作．现任昆明医学院第一附属医院微创神经外科主任，擅长颅内各部位肿瘤、椎管内肿瘤显微外科治疗以及经神经内镜治疗．在微创神经外科技术的临床应用方面有一定的研究,先后在云南省率先开展了多项神经外科新手术和新技术的临床应用，包括经鼻蝶入路垂体瘤切除、颅内多发性动脉瘤夹闭、大脑后动脉动脉瘤夹闭、颅内复杂肿瘤切除、经眉弓入路锁孔前颅窝底脑膜瘤切除、锁孔显微镜下“巨大”、“微小”病灶切除以及立体定向病灶活检术等．近年来公开发表专业论文共30余篇．主要从事成瘾性药物依赖、癫痫以及脑胶质瘤方面的基础实验研究，目前已培养硕士研究生15名，有8名研究生在读，5名博士生在读.“微创”是神经外科发展的必然方向第32卷昆明医学院学报2术后并发症明显增多，且肿瘤残存率高、手术耗时长、住院费用高、头部遗留较长手术切口等均为其缺陷．因此，在经历了100余年的演变，单鼻孔-蝶窦入路是目前最符合“微创”标准的垂体腺瘤手术方式．昆明医学院第一附属医院微创神经外科约98%的垂体腺瘤手术是通过单鼻孔-蝶窦入路完成的．2神经内镜较手术显微镜而言，神经内镜具有自身独特的优势：除放大和照明作用外，神经内镜可获得更宽、更广的视野而显微镜仅能够获得直线视野；神经内镜可较显微镜更为接近病灶并减少视野景深的损失．神经内镜最早被用于治疗梗阻性脑积水即进行三脑室底造瘘手术，其使用范畴围近年来扩展迅速且更为符合“微创”的标准：（1）对正常组织损伤极小：既往在切除脑室内囊肿或肿瘤时均需切开较多的脑组织并对其进行牵拉，而神经内镜手术则可显著减少脑组织和脑血管的损伤．还有学者通过神经内镜切除某些脑表面的肿瘤，头皮切口及颅骨切除的面积远小于开颅手术；（2）更优越的治疗效果：如早期通过开颅后剥离囊肿壁治疗小脑延髓池蛛网膜囊肿，由于不能与周围脑池进行沟通常致术后症状无缓解，而神经内镜手术可将囊肿与四叠体池进行造瘘改善局部脑脊液的循环障碍，使术后症状与体征都得到明显缓解．若要经开颅手术完成小脑延髓池蛛网膜囊肿-四叠体造瘘术，对组织的损伤和手术难度都若干倍的增加，因此神经内镜用途的不断增加，拓展代表了神经外科医师对疾病治疗效果的更高要求和保护、珍惜正常组织的坚定决心．除治疗梗阻性脑积水外，我科已将神经内镜运用于颅内深部囊肿、脑室内肿瘤病灶或部分脑实质内肿瘤如海绵状血管瘤的切除．3颅内动脉瘤随着对颅内动脉瘤患者预后要求的进一步提高，术中除了对动脉瘤进行夹闭以外，一些相关程序也被越来越多的运用于此类手术中：（1）运用多普勒对载瘤动脉的血流速度进行检测，防止动脉瘤夹对其引起的狭窄以减少术后脑梗塞的发生；（2）运用术中荧光造影对动脉瘤附近的动脉穿通支进行观察，防止其被动脉瘤夹误夹以减少术后大脑深部结构缺血引起的尿崩症、单瘫等并发症；（3）受瘤体体积影响，在手术夹闭颅内巨大动脉瘤时操作十分困难，逆行抽空减压（retro-grade suction decompression，RSD）技术的运用显著的提高了巨大动脉瘤夹闭的可行性．另外自从上世纪60年代Yasargil首次提出翼点入路，几乎所有的前循环动脉瘤夹闭术均经该入路完成．受脑肿胀及侧裂池大量积血等不利因素的影响，该入路在开放侧裂池时对脑组织的牵拉、回流静脉的阻断等副损伤均对预后不利．因此，部分学者开始尝试对手术入路的改进，外侧眶上入路已被证实能够适用于除大脑中动脉瘤以外的所有前循环动脉瘤．通过实践，我科亦将外侧眶上入路作为动脉瘤手术的首选入路，且均不同程度的运用了上述所涉及的辅助程序．4脑干海绵状血管瘤脑干曾经是外科手术的禁区，以海绵状血管瘤为代表的脑干占位性疾病在近10余年来已可通过手术进行治疗并取得了良好的效果．对脑干海绵状血管瘤手术治疗策略的变革主要有以下三点：（1）早期认为仅能切除位于脑桥背侧的海绵状血管瘤，随着显微手术水平的提高位于中脑及延髓的海绵状血管瘤也被证实可通过手术进行切除；（2）既往仅通过脑干背侧的切开暴露病灶，而近来一些学者也经脑干腹侧面入路切除病灶且并不增加相关的并发症；（3）病灶周围的含铁血黄素沉着带不需要切除，这和处理半球内的海绵状血管瘤手术原则是截然不同的．依据上述经验我科切除了1例延髓背侧海绵状血管瘤，术后患者康复出院．（2010－12－06收稿）。

·医院管理·新时期推进我院神经外科学科建设全面发展的思路李耀军神经外科（neurosurgery）是外科学中的一个分支，是在外科学以手术为主要治疗手段的基础上，应用独特的神经外科学研究方法，研究人体神经系统，如脑、脊髓和周围神经系统，以及与之相关的附属结构，如颅骨、头皮、脑血管脑膜等结构的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些遗传代谢障碍或功能紊乱疾病，如：癫痫、帕金森病、神经痛等疾病的病因及发病机制，并探索新的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。

急症神经外科是神经外科的重要组成部分，包括外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的损伤，脑血管意外脑出血危及生命，脑部肿瘤压迫危象需手术治疗等，是有关神经系统急、危、重症的临床医学。

近年来，随着我国经济社会的高速发展，居民的疾病谱发生了重大变化。

心脑血管病成为我国居民死亡的主要原因之一。

2017年《中国脑卒中防治报告》显示，我国40岁以上人群现患和曾患卒中者为1242万［1］。

太原市2018年底户籍常住人口为376.7165万人，病死率462.89/10万。

据《太原市2018年度白皮书》显示，太原市死因顺位，脑血管意外排在第3位，全市2018年因脑血管意外死亡3697例，是我市居民死亡的主要原因之一。

1国内外神经外科发展状况国际神经外科从初创至今，历经百余年，其手术操作的发展，经历了大体神经外科、显微神经外科和微侵袭(微创)神经外科几个时期［2］。

我国现代神经外科的发展开始于1952年在天津总医院脑系科的组建。

随着20世纪70年代介入神经放射技术的开创，把神经影像学、神经外科手术学、立体定向放射外科治疗和神经病学有机的结合在一起，对于功能区巨大的或手术达不到的脑、脊髓血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内巨大动脉瘤等的治疗成为可能，使需手术治疗的颈动脉海绵窦瘘免除开刀之苦，使难度大、危险性高的手术通过术前栓塞而减少术中出血，提高了手术安全性，介入神经放射治疗给神经外科带来新的发展［3］。

基层医院显微神经外科的现状与发展作者：李洪波来源：《医学信息》2014年第11期摘要：本文通过文献资料法、专家访谈法、逻辑分析法等，对我国基层医院显微神经外科发展的现状进行研究，分析了显微神经外科手术的发展史，以及在我国医院中快速发展和普及，对显微神经外科的内涵进行界定，现阶段我国基层医院主要是采用病灶性为中心手术，减少脑组织损伤、手术显微镜神经外科发展的模式，提出要加强在基层医院中推广显微神经外科的器械设备，同时要对基层医院中开展显微手术器械的培训，为我国显微神经外科医学发展奠定基础。

关键词：基层医院；显微；神经外科；现状；研究显微神经外科一词早在19世纪就被学者们引用了，20世纪50～60年代后期，在世界医疗水平的不断提高与发展得情况下，科学技术水平不断提升，我国基层医院的整体水平得到不断的提高，基层医院的手术理念、手术显微镜和手术器械、显微神经解剖学的不断发展，在发展中神经外科受益最多。

[1]以应用手术显微镜为标志的显微神经外科学，成为近代神经外科发展史的一座里程碑，将神经外科学带进一个崭新的阶段。

我国医院的显微神经外科学成立以来，在我国基层医院中得到快速的普遍的发展，在基层医院的实际应用和研究，使得我国显微神经外科的医疗水平得到整体提高。

显微神经外科技术才逐渐为神经外科医生重视和不断发展。

以应用手术显微镜为标志的显微神经外科学，成为近代神经外科发展史的一座里程碑，将神经外科学带进了一个崭新的阶段，20世纪80年代以来，世界神经外科领域普及了显微神经外科技术，我国基层医院显微神经外科40年来取得很到的进步，临床上的经验得到了大量的试验和积累，并且随着医疗技术水平的不断提高而提高，本文主要是从我国基层医院发展的现状进行回顾和展望显微神经外科的发展[2]。

1 我国基层医院现阶段显微神经外科学开展内涵与理念1.1显微神经外科学的内涵显微神经外科主要是在手术中采用显微镜技术，但是，不是所有手术采用了显微镜的神经外科手术就是显微神经外科手术，显微神经外科的主要概念界定，是以近代影像学为诊断作为理论和技术支撑的，医疗器械与显微手术相匹配的手术设备，显微神经外科手术器械为保证的，以颅内病灶为中心的手术，显微神经外科不仅是技术，更是理念的更新。

微创神经外科学的手术治疗方法及展望摘要]在过去的几十年中，神经外科已取得了重大的成就。

其中最重要的发展，是在五十年代初，由Lars莱克塞尔教授发现的立体定向神经外科。

这样的技术使神经外科医师通过集中照射大脑的深度和不易达到的病变，如脑肿瘤和动静脉畸形的方法进行诊断和治疗。

[1]随着现代光学的发展、手术器械的微型化以及激光在医学中的应用，内窥镜在神经外科中的应用已越来越广泛，内窥镜神经外科学应运而生，并成为微侵袭神经外科中的一个重要分支。

然而，外科学的发展必须以解剖学为基础，解剖学先于外科学。

现如今，在治疗手段上已从普通神经外科普及到显微神经外科，今后的神经外科应逐渐由显微神经外科发展到微创神经外科学领域。

微创神经外科是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能、最大限度地为病人解决病痛，尽量减少医源性损伤。

这代表了未来神经外科手术学将越来越人性化，将会是以人为本的人文主义文化，是以“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现[2]。

[关键词] 神经外科手术、人文主义、发展展望当代神经外科要求治疗结果不只是预防和降低手术后并发症，还包括解剖复位，以及尽量回复病人的神经和心理功能。

微创神经外科学是全部外科治疗活动中追求的目标，而不但局限于某种治疗方法、某种手术方式或应用了某种手术工具，微创神经外科的的概念应该贯穿整个医疗活动中，包括神经外科手术的每个步骤，如术前、术中以及术后过程。

手术前仔细向病人及其家属解释病情。

进行最佳的诊断检查，在最短的时间内完成手术前准备。

应尽可能是病人放松必要时给与药物治疗。

术前针对每个病人，个体化的计划外科治疗方案，充分考虑每一个解剖和功能的细节，使手术计划最佳。

手术操作时选择合理麻醉、进行神经功能监测。

微创神经外科手术核心目标是准确的路径定位，缩短手术路径提供充足的操作空间；手术中减少对中枢神经系统及血管结构的干扰和损伤。

关颅缝合时考虑愈合后瘢痕对病人的面容影响。

术后处理包括：避免手术后病人疼痛，尽可能缩短在ICU的观察时间。

基层医院发展微创神经外科的思考摘要】对微创神经外科的狭义理解是微创技术手段的应用，广义理解是微创理念的应用。

神经外科的发展史是不断贯彻微创理念、追求微创技术的过程。

目前，微创神经外科在应用微创理念和技术方面，已经取得了一些成就，但仍存在很多问题。

本文首先分析了微创神经外科现状，其次，提出了微创神经外科的发展情况。

【关键词】基层医院发展微创神经外科思考【中图分类号】R319 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0387-021992年，Helliwig和Bauer提出“微创神经外科”的概念，狭义上的微创是指较少解剖损伤和生理干扰，以达到良好的疗效，广义上的微创是指用最低的生物负担和社会负担获得最佳的健康生活。

[1]现代神经外科发展的方向是微创化，既努力减少治疗带来的副损伤，促进功能迅速恢复。

目前，微创理念在神经外科已深入人心，微创技术也取得了一些成就，但仍存在一些问题，亟待改进。

一、微创神经外科现状微创神经外科学包括显微神经外科、血管内介入治疗、神经导航手术、放射外科、神经内镜、微骨孔入路、基因治疗及神经干细胞研究应用等技术，这些技术在神经外科的广泛应用,已经取得了一些效果，但仍需完善和发展。

（一）显微神经外科技术的应用20世纪60年代末,Yasargil首次将显微镜应用于脑血管吻合手术中，从此结束了用肉眼做脑手术的历史。

显微镜的应用，使神经外科手术更加安全和精确，有效较少了脑组织的损伤，有利于术后功能的恢复，是神经外科发展史上的一个历史性突破。

目前，显微镜技术已广泛应用于神经外科手术中，但对于显微镜在手术中的最佳使用时机问题，却存在不同的观点。

（二）血管内介入治疗技术的应用血管内介入治疗属于微创治疗手段的一种，已广泛应用于脑血管病的治疗。

比较典型的是颈内动脉海绵窦瘘的治疗，传统的治疗方法风险高、成功率低，效果不佳，Serbinenko1974年首次采用血管内可脱性球囊栓塞进行治疗，实现了微创，收到了很好地效果，目前，该方法已成为治疗颈内动脉海绵窦瘘的首选方法。