青年创新创业“成长之星”资助计划申请书2015

（本申请书连同附件材料双面打印装订后盖骑缝章）编号：（装订要求：胶装,一式五份）所属产业：所属产业领域：所属产业细分领域：深圳市南山区创新研发资助项目青年创新创业“成长之星”资助计划申请书申请人：联系电话：项目名称：推荐单位：（盖章）注册地址：行政办公地址：单位负责人：联系电话：联系人：联系电话：电子邮箱：传真：单位网址：申请日期：年月日南山区科技创新局二〇一五年编制填写说明一、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数；单位名称需与营业执照一致；有选择项的项目请选择相应项数字填写或在选择框内打勾。

二、“项目名称”限20字以内，一旦确定不得随意更改。

三、“单位基本情况”所有内容均应填写完整，如内容没有的应当填写“无”，不得留有空白。

其中单位名称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。

四、请务必填写负责人、联系人深圳本地有效手机，以便及时接收项目审核、立项等有关信息，联系人信息变更的，应当及时通知区科技创新局。

五、项目投入资金预算中的总投资一经填写不得随意改变，如项目获得立项，但资助资金少于申请资金时，申请单位应当补足差额。

项目总投资是项目验收的依据之一，申请单位实际项目总投入与本申请书填写的项目总投入不符的，视为项目验收不合格。

六、有关指标说明1、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的应先办理法人代码本。

2、信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。

七、近三年本单位如有项目获得政府经费资助，必须在申请书中如实填写。

八、申请单位网上提交材料后，请密切关注初审结果。

如初审材料被退回的，申请单位应当按照退回意见补充相关材料并按规定时间重新提交。

如申请单位未按要求补充材料或未按规定时间重新提交的，将被视为放弃申请。

如初审通过的，请耐心等待进一步的通知。

经书面评审通过的申请单位在收到提交纸质材料的通知后，须打印完整材料（A4规格，双面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送南山区科技创新局（区委大楼A1101室）。

区科技创新局校验原件。

填写声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解《南山区自主创新产业发展专项资金管理办法》、《南山区技术研发和创意设计项目分项资金操作规程》及本项目申报指南和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。

本单位同意，南山区科技行政主管部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。

二、本申请书内的资料如实反映了项目的真实情况，在执行过程中研发计划或资金使用有实质性的变动，本单位事前以书面形式报南山区科技行政主管部门，并执行科技创新局的回复意见。

三、所申请的项目不侵犯任何其他单位及个人的知识产权，如有侵权，本单位承担由此产生的全部责任。

四、本申请资料仅为向南山区科技行政主管部门申请科技计划立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。

五、南山区科技行政主管部门可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。

本单位清楚所有申报材料须经过南山区科技行政主管部门的受理及评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技行政主管部门对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

六、如果项目被立项，本单位保证按规定做好科技项目研发与科技经费使用和管理工作。

在项目合同约定的执行日期到期后1个月内，按照规定提交验收申请。

法定代表（授权人）签字：单位公章：（被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）年月日一、申请人基本情况姓名性别出生年月职位学历专业职称手机简历从业经历和主要业绩。

（重点阐述科技研发方面的能力、成就、学术研究水平，以及与本申请项目技术研发有关的情况。

800字以内）参与过的国家、省、市重大项目研发。

（包括项目名称，是哪级（国家、省、市）的什么项目计划，项目承担单位，总投资额，项目解决的技术问题，取得的研发成果，成果产业化情况，取得的经济和社会效益，申请人是否是项目负责人或主要研发人员，申请人在项目研发中的贡献和所起作用等。

2000字以内）参与其他项目研发的情况。

（包括项目名称，项目承担单位，总投资额，项目解决的技术问题，取得的研发成果，成果产业化情况，取得的经济和社会效益，申请人是否是项目负责人或主要研发人员，申请人对该项目的贡献和所起作用等。

2000字以内）二、推荐单位基本情况单位名称法人代码营业执照注册号生产、办公面积通讯地址单位其中：本科以上人员数其中：研发人员数员工人数单位法定手机联系人手机代表人开户银行银行账号信用等级注册时间注册资金其中外资比例(%)注册类型经营范围经营方式 1.研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询1.国家高新技术企业2.深圳市高新技术企业3.其他科技型企业企业特性1.国内上市公司2.境外上市公司3.非上市公司序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）12345单位承担国家、省、市项目情况上年度承担国家、省、市项目数量其中：国家项目数量省项目数量市项目数量累计承担国家、省、市项目总量其中：国家项目总量省项目总量市项目总量单位拥有知识产权情况上年度国外专利申请数量国内专利申请数量其中：发明专利申请数量实用新型专利申请数量外观设计专利申请数量累计国外专利授权总量国内专利授权总量其中：发明专利授权总量实用新型专利授权总量外观设计专利授权总量参与制、修订技术标准总量其中：国际标准国家标准行业标准本年度预计国内专利申请数量（此项为申请单位承诺本年度实现的国内专利申请数量，不低于上年度的申请数量，为项目中期评估的主要考评指标）国内专利申请比上年度增长数量单位简介（简单描述单位基本情况、主要产品、产品用途等，150字）深圳市南山区技术研发和创意设计项目分项资金——青年创新创业“成长之星”资助计划申请书推荐单位近三年曾获政府资助的情况（金额：万元）项目名称资助部门资助时间资助金额项目验收情况验收时间资助形式借款偿还情况还款时间三、推荐单位经济效益情况(单位:万元)年度总产值(其中)高新技术产品产值总收入销售收入净利润纳税额研发投入额研发投入占销售收入比前年上年度本年度预计四、项目组成员项目组主要成员(限10条)姓名专业出生年月职务职称学历项目分工所在单位签名五、申请项目主要研究内容与预期目标一、概述项目主要研究内容：拟解决的关键技术问题，采用的技术原理、技术方法、技术路线。

(限500字)二、简述完成时达到的研究预期目标：（填写可进行考核的定性定量描述，本指标作为验收的主要依据，请实事求是填写，验收时未达到此目标的，将对项目验收产生实质影响。

）(每栏限500字)预期完成时间项目可实现的预期成果预期达到技术指标预期达到财务指标预期达到知识产权指标项目成果产业化预期，以及对解决产业发展问题的预期贡献六、申请项目的技术创新性一、简述项目技术的主要创新点；国内、外同类产品（技术）指标的比较；项目产品或技术的知识产权状况。

(800字以内,详细在项目可行性报告中阐述)二、简述本项目产品(技术)的主要用途及市场需求调查。

(500字以内,详细在项目可行性报告中阐述)七、申请项目实施方案一、简述项目实施方案，主要论述项目的组织管理形式、申请人组织管理项目实施计划、申请人在项目研发中的作用，项目技术实施路线与步骤、科技资源综合利用、成果产业化策略、研发资金筹集与投入、知识产权申报等。

（1000字以内，详细在项目可行性报告中阐述）二、简述现有工作基础与条件，主要论述单位在相关技术领域的已有研发基础和研究成果、开发团队、基础设备。

（500字以内，详细在项目可行性报告中阐述）八、项目进度计划在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度指标、技术指标、资金使用计划。

每一阶段目标要求比较详细的、可进行考核的定性定量描述，将供项目监察、验收之用。

阶段起止时间项目实施内容与预期目标至具体目标：技术指标：资金使用计划：至具体目标：技术指标：资金使用计划：至具体目标：技术指标：资金使用计划：至具体目标：技术指标：资金使用计划：至具体目标：技术指标：资金使用计划：至具体目标：技术指标：资金使用计划：（2015年12月31日、2016年12月31日为项目进度必要的时间节点）在项目执行期内，要求在满足“项目进展过半”且“经费使用过半”两个条件下，由企业通过“南山区产业发展综合服务平台”申请进行中期评估，请在下表中填写预计评估时间及评估时预计的进展情况、经费使用情况、技术指标、经济指标及知识产权指标等。

评估时间项目进展情况、经费使用情况、评估的技术指标、经济指标和知识产权指标。

（限800字）九、项目投入资金预算(万元) 1．总投资（1＝2＋3）2．申请本资助前已完成的投资额自筹资金国家、省、市拨款3．还需要投入的投资额自筹资金国家、省、市拨款申请区科技研发资金注：每个项目资助额不超过100万元。

按项目年度进展情况，分批资助，连续资助不超过3年。

十、项目资金使用计划使用金额（万元）用途测算依据合计十一、本申请所附材料清单序号附件名称是否必备材料1【营业执照或事业单位、社会团体登记证书】、【组织机构代码证书】、【国家地方税务登记证】、【法定代表人身份证】（加盖单位公章）是2【最近一个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）】是3【按期填报高新统计报表的证明】（区统计局开具）是4【上年度及本年度申报日前三个月内的国、地税纳税证明】（共4份）是5【上一年度经审计的财务报告】（注册未满一年的可提供验资报告）是6股东信息证明。

在深圳市市场和质量监督管理委员会门户网站（）首页“商事登记簿”栏目查询并打印是7申请人身份证（加盖单位公章）是8申请人为技术负责人或主要研发骨干的证明（如任命文件、聘用合同等，企业提供）是9上年度研究开发费用总额占销售收入总额比例的专项审计报告。

是10申请人为第一申请人的发明专利证明材料（在公开阶段和实质审查阶段的，提交发明专利申请公布通知书、专利申请单选本或公布文本、发明专利申请进入实质审查阶段通知书；已获授权的，提交发明专利证书第一页、权利要求书、说明书），或所发表的论文和所登刊物介绍资料是11申请人在深交纳社保证明（必需要有3个月以上交纳记录）是12项目可行性报告（按规定要求编写）是13其他说明项目技术水平的附加材料，如新药证书、医疗器械注册证、生产批文，新产品或新技术证明（查新）材料、产品质量检验报告、相关科技计划立项证明、获奖证书等否备注：1、以上材料均提交复印件，区科技创新局校验原件。