《胰腺癌诊治指南》解读六安市人民医院普外科徐皓前言随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。
为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。
阅读《胰腺癌的指南》NCCN共识分类1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。
2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。
2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。
3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。
一、概述胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。
2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。
我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。
２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。
根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。
近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。
二、诊断和鉴别诊断Ⅰ.高危人群(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。
Elli等报告早期症状体重下降79%，腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。
(2)有胰腺癌家族史。
(3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。
(4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。
(5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。
(6)患有家族性腺瘤息肉病者。
(7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。
(8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。
Ⅱ.现有诊断方法的选择胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、抑郁，对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛选，如B超、超声内镜EUS、CT和血清学肿瘤标记物等，肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
Ⅲ.肿瘤相关抗原在众多的检测血清类粘蛋白抗原的实验中（CA19-9、CA50、CA242、CA494、DUPAN-2、Spam-1等）CA19-9最具临床诊断价值、应用最多的一种，与CA242等联合检测对胰腺癌诊断敏感性77%。
CA19-9>100u/ml对胰腺癌准确性>90%，可用来判断预后及治疗过程监测。
CA19-9通常表达于胰腺和肝胆疾病以及其他恶性肿瘤，因此CA19-9不是肿瘤特异性抗原，然而CA19-9水平上升程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的，而且CA19-9水平的持续下降与手术和化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。
Ⅳ.病理诊断术前可进行ERCP胰管刷检或活检，EUS或CT引导下FNA（细针穿刺活检），不强求施行手术前必须获得恶性（阳性）的活检证据，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。
Ⅴ.腹腔镜检查在对胰腺癌的诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效手段，可以发现ＣＴ遗漏的腹膜种植与肝脏转移情况，对于勉强可切除的病变或预后因素较差（CA19-9等升高、原有病灶大及胰体尾部癌）建议在有条件的医院进行并附加分期。
Ⅵ.胰腺癌分期国际抗癌联盟UICC和美国肿瘤联合委员会AJCC于2002年公布第6版TNM分期系统，已得到广泛应用。
T —原发肿瘤。
Tx 不能测到原发肿瘤。
To 无原发肿瘤证据。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm。
T2 肿瘤局限于胰腺，最大径﹥2cm。
T3 肿瘤扩展超出胰腺外但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。
T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉（原发肿瘤无法切除）。
N —区域淋巴结。
Nx 不能测到区域淋巴结。
No 无区域淋巴结转移。
N1 有区域淋巴结转移。
M —远处转移。
Mx 不能测到远处转移。
Mo 无远处转移。
M1 有远处转移。
分期：0期：Tis N0M0I A期：T1N0M0I B期：T2 N0M0II A期：T3 N0M0II B期：T1T2T3N1M0III期：T4任何NM0IV期：任何T，任何N，M1经CT测量（最大径）或切除标本经病理学分期。
三、治疗Ⅰ.术前胆汁引流术前胆汁引流的目的是减轻黄疸和皮肤瘙痒症，改善肝功能，使手术并发症减少。
有研究表明当在有高胆红素血症的情况下行胰十二指肠切除术伴有较高的手术期间的死亡率。
但国内外对围手术期减黄手术的效果存在争议，因此不强调常规进行术前胆汁引流，但对于营养不良、有并发症、脓毒血症或手术明显延迟以及新辅助化疗的患者胆汁引流是有必要的（PTCD、支架等）。
Ⅱ.术前可切除性的评估可切除的标准可手术切除者#胰头/体/尾*无远处转移*腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围脂肪间隙清晰。
*肠系膜上静脉（SMV）/门静脉通畅，无浸润。
有可能切除者#胰头/体*肠系膜上静脉（SMV）或门静脉单独受侵犯。
*肿瘤紧贴肠系膜上动脉（SMA）。
*肿瘤包绕胃十二指肠动脉（GDA）直至其肝动脉起始部。
*肿瘤使下腔静脉（IVC）、肠系膜上静脉（SMV）小节段暂时闭塞，其近端和远端均通畅。
（如果肠系膜上动脉根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除。
）*结肠或结肠系膜受侵犯。
#胰尾*肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯（2B类）。
*术前胰周淋巴结活检阳性。
不可手术切除者#胰头*远处转移（包括腹腔干或主动脉旁）。
*肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干被包绕。
*肠系膜上静脉（SMV）/门静脉闭塞。
*主动脉、下腔静脉（IVC）受侵犯或被包绕。
*侵犯横结肠系膜下方SMV。
#胰体*远处转移，包绕肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干、主动脉旁肝动脉。
*肠系膜上静脉（SMV）或门静脉闭塞。
*主动脉受侵犯。
#胰尾*远处转移（包括腹腔干和或主动脉旁）。
*包绕肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干。
*肋骨、脊椎受侵犯。
#淋巴结状态*如转移至不能手术清除的淋巴结应视为不可切除。
（08年新增：首次将淋巴结状态纳入是否可切除标准）血管受侵分级标准（Loyer分级标准）A型：低密度肿瘤和或正常胰腺与临近血管之间有脂肪分隔。
B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织。
C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触。
D型：低密度肿瘤与血管之间有凹面接触或部分包绕。
E型：低密度肿瘤完全包绕临近血管，但尚未造成管腔变化。
F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄。
A—B型为可切除型，C—D型有可能切除，需视术中情况而定，E—F型为不可切除型。
Ⅲ.根治性手术中合理的切除范围鉴于临床治疗的需要，根据CT等影像学情况设立临床分期系统，分为①可切除②可能切除（如肿瘤累积临近组织，所以有可能切除，也有可能不能切除）③局部晚期不能切除（如肿瘤侵犯临近组织提示不能切除虽然没有转移的证据）④播散。
AJCC推荐外科医生对切除的完整性进行打分①R0完全的肿瘤切除边缘无肿瘤细胞②R1不完全的肿瘤切除，边缘有镜下受累③R2不完全肿瘤切除有肿瘤残留。
胰腺癌手术切除的中位生存期为15-19个月，5年生存率大约20%，边缘情况（是否R0切除）、肿瘤DNA情况、肿瘤大小、有无淋巴结转移是胰腺癌长期生存的预后指标。
中国指南指出：完全切除肿瘤应包括胰头（包括钩突）、颈部、相关脏器（肝门以下胆管、十二指肠及部分空肠、部分胃）及区域内结缔组织和淋巴结，避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管、胃肠、胰腺切除，腹膜后结缔组织和淋巴结，在能达到切缘阴性切除目的时可切除受侵的肠系膜上—门静脉和累及的临近脏器。
伴有腹膜后淋巴结广泛转移切除没有任何好处，不能改变预后，应视为姑息性切除。
⑴胰头癌切除术①清除下腔静脉和腹主动脉间的淋巴、结缔组织。
②清除肝门部软组织。
③在门静脉左侧断胰颈。
④切除胰钩。
⑤将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除。
⑥如肿瘤侵门静脉时，在保证切缘阴性的情况下将门静脉切除一段进行血管重建。
⑵胰体尾癌切除术需切除胰体尾（约占80%左右的胰腺）、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的淋巴结、结缔组织。
⑶广泛的腹膜后淋巴结清扫淋巴结清扫做为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议，目前没有循证医学证据显示，在标准的胰十二指肠切除基础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能改善生存期，因此区域淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。
⑷肠系膜上—门静脉切除和重建有文献报道，在选择病例接受联合静脉切除的胰十二指肠切除术较姑息治疗生存期延长，因此如能获得切缘阴性效果的病例，可有选择的联合静脉切除，血管重建包括使用自身和人工血管。
Ⅳ.姑息性治疗方法的选择⑴姑息性胰十二指肠切除术（肉眼下肿瘤切除干净，镜下边缘阳性）有资料表明一年生存率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间延长。
虽然该手术方式较为安全，但并不表明应常规使用。
⑵采用胆肠Roux-y吻合解决胆道梗阻，可附加胃空肠吻合，以解决或予防止十二指肠梗阻。
附加胰管空肠吻合可解决胰管高压造成的疼痛。
⑶随内镜和介入技术的发展，放置胆道内支架，胰管内支架，肠道内支架，腹腔镜下的胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决病人的黄疸、十二指肠梗阻得到越来越多的应用。
Ⅴ.综合治疗化疗和放疗全身治疗常用于辅助治疗和无法手术切除局部晚期病变及有远处转移等，新辅助治疗的目的是改善总生存期，优点有①准备手术的病人病情一般稳定，对放化疗的反应更强②组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感③早期放化疗可以更早的治疗微转移灶④能减少肿瘤大的大小，增加R0切除可能。
但所有报告均无随机临床实验报道，NCCN中属2B建议作为可以切除的胰腺癌病人的临床实验内容，并不能作为临床实验外的常规。
化疗是胰腺癌有效的辅助治疗手段之一，但化疗的最高反应率仅为20%，另外，在用支持治疗做对照的研究中发现化疗并不能显著延长患者的平均生存期。
1996年吉西他滨被美国FDA批准用于治疗进展期胰腺癌的一线药物，国内1999年开始使用，研究表明接受吉西他滨治疗者生活质量优于5-FU，治疗反应率和生存时间与其相似。
在2007年ASCO年会上，YoshitomiH等报道胰腺癌术后辅助化疗的II期随机临床试验，吉西他滨联合UFT与吉西他滨单药对照共100例术后患者入组，1年无病生存率联合组50.3%，单药组45.5%，无显著性差异，中位总生存期联合组20月，单药组28月，也无显著性差异，结论是吉西他滨为基础的联合化疗方案对术后患者是安全有效的，但是单药使用并无优势，表明吉西他滨可改善术后患者的总生存期，但联合用药并未显示治疗的益处，所以在今后的一段时间内，吉西他滨单药应用可能成为胰腺癌术后辅助化疗的首选。
