病理科的规章制度

卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知

卫办医政发〔2009〕31号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。

二〇〇九年三月六日

（信息公开形式：主动公开）

病理科建设与管理指南（试行）

第一章 总则 第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。

第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。

第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。

第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。

第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。

第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。

第二章 执业条件

第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。

一、 病理科建设与管理指南（试行）

二、 病理科的工作范畴

三、 病理科的设置及基本条件

(一) 病理科的设置

(二) 病理科人员的数量

(三) 病理医师和技术员的任职要求

(四) 病理科的用房

(五) 病理科必须的专业技术设备

(六) 专业参考图书

四、 病理科规章制度

(一) 病理科工作制度…………………………………10

(二) 病理科人员准入制度

(三) 病理科员工健康管理制度

(四) 病理科消毒隔离及核查制度

(五) 病理科各级各类人员岗位职责……………………………………

(六) 病理科医师人才培养计划

(七) 病理科医师专业水平定期考核制度

(八) 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序

(九) 病理科标本验收制度

(十) 不合格标本处理制度与程序

(十一) 病理科标本检查和取材制度…………………………………18

(十二) 病理科查对及工作交接制度………………………………………19

(十三) 病理科诊断工作制度及流程……………………………………19

(十四) 术中冷冻病理诊断工作制度及流程

(十五) 细胞学筛查与诊断制度与流程……………………………….21

(十六) 病理科免疫组化及特殊染色工作制度…………………………

(十七) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度……………………22

(十八) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序

(十九) 病理科危急值报告制度及流程…………………………………24

(二十) 病理科与临床科室沟通制度与流程…………………………………

(二十一) 临床病理讨论会………………………………………

(二十二) 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度………………. (二十三) 病理科院际病理会诊制度

(二十四) 病理科支持下级医院提高解决病理问题的制度

(二十五) 病理科尸体解剖工作制度……………………………………………

(二十六) 病理科资料档案管理制度

病理科规章制度完整版

一、病理科工作制度

1、 病理科应在医院统一领导下，开展病理诊断及相关工作。

2、 严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业的规范，遵循医学伦理原则，确保病理诊断的准确性和公正性。

3、 接收病理标本时，应认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、标本来源等信息，确保无误。

4、 对送检标本进行详细的登记、编号，并及时处理。对于不符合要求的标本，应及时与送检科室沟通，说明情况并要求重新送检。

5、 病理科技术人员应按照操作规程进行标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等工作，确保制片质量。

6、 病理医师应仔细观察切片，结合临床资料，做出准确的病理诊断。对于疑难病例，应组织科内会诊或进行院外会诊。

7、 病理报告应及时、准确、规范地书写，内容包括患者基本信息、标本类型、病变描述、诊断意见等。报告应由具有资质的病理医师签名，并经审核后发出。

8、 加强与临床科室的沟通与协作，及时反馈病理诊断结果，参与临床病例讨论，为临床治疗提供科学依据。 9、 做好病理资料的归档和保存工作，包括病理切片、蜡块、申请单、诊断报告等，保存期限应符合相关规定。

10、 定期进行质量控制和质量评估，不断提高病理诊断水平和工作质量。

二、病理科标本接收制度

1、 设立专门的标本接收窗口，由专人负责接收标本。

2、 接收标本时，应核对标本的送检单与标本容器上的患者姓名、住院号、科室、标本名称、数量等信息是否一致。

3、 检查标本的固定是否良好，标本是否完整，有无破损、干涸、腐败等情况。对于不合格的标本，应及时与送检科室联系，说明原因并要求重新送检。

4、 对接收的标本进行详细登记，包括患者基本信息、标本来源、送检日期、接收人等。

5、 按照不同的标本类型和检查项目，将标本分类存放，并及时传递给相关技术人员进行处理。

三、病理科标本取材制度

1、 取材前，取材医师应仔细阅读病理申请单和相关临床资料，了解患者的病史、症状、体征及检查结果。

病理科规章制度完整版

第一章 总则

为了规范病理科的工作流程，保证病理诊断工作的准确性和科学性，保护患者的权益和医务人员的工作环境，制定本规章制度。

第二章 病理标本的采集和送检

1.采集标本的规范

a)严格按照采集操作规程进行标本采集，保证采集的标本质量；

b)采集各类标本时，应认真填写标本采集登记表，提供完整的病史信息。

2.标本的包装和送检

a)标本包装应符合相关规范，保证标本的完整性和安全性；

b)在标本包装上需标注患者相关信息，确保送检的准确性。

3.送检材料及资料的准备

a)医生应将送检材料、病理申请单等必要资料整理齐全，确保病理工作的顺利进行；

b)准备好病理资料后，将其及时送交病理科，并妥善保管。

第三章 病理标本的处理与分析

1.标本的接收与处理 a)病理科应及时接收标本，并进行标本质量检查；

b)对于不符合标本采集标准的，应及时与医生沟通，协商解决方案。

2.组织标本的处理与包埋

a)组织标本应按照规定的程序进行处理和包埋；

b)标本包埋前，应仔细核对病案号、标本信息等相关内容的准确性。

3.常规染色和特殊染色

a)常规染色应符合标准操作规程，保证染色结果的准确性和稳定性；

b)特殊染色应按照临床需要进行，确保提供准确的病理诊断结果。

第四章 病理诊断报告

1.病理诊断报告的编写

a)病理科医生应严格按照相关要求编写病理诊断报告；

b)报告内容应准确、简明扼要、条理清晰，避免使用模棱两可的词语。

2.报告审核与签发

a)病理科医生编写完毕后，应经过科主任或副主任医师审核； b)审核完毕的报告由主治医生签发，并按照流程及时反馈给临床医生。

3.报告的保存与归档

a)病理科应建立完善的报告保存和归档制度，确保报告的安全和便于查阅；

b)在报告的保存和归档过程中，应严格遵守有关保密的规定。