医学病历记录模板

病历资料官方模版
姓名，XXX。

性别，男。

年龄，45岁。

住院号，XXX。

入院日期，XXX。

主诉，胸痛、气促。

现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。

症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。

入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。

心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。

查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。

既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。

个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。

初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。

治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。

观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。

随访计划，根据病情变化，制定随访计划。

出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。

以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。

希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。

患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。

最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。

4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。

请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。

原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。

•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。

【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。

现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。

伴有____（伴随症状或体征）。

病程中无明显诱因，未行特殊治疗。

饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。

既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。

体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。

其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。

初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。

治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。

同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。

注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。

2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。

3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。

4. 如有不适，及时就医。

签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

下面为大家介绍一份病历的标准模板。

一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。

例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。

包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。

4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。

5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。

6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。

3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。

4、输血史：有无输血，输血时间及血型。

5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。

五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。

2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。

3、冶游史：有无不洁性交史。

六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。

病历记录模板日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：_______ 地址：_______主诉：患者来诊主要因（疾病名称/症状）为_______，持续时间_______。

现病史：患者于_______（日期）首次出现_______（症状），伴随_______（症状描述）。

起病情况逐渐_______（恶化/好转/稳定），有无其他相似病史未知/否/是。

患者是否曾接受过相关治疗，如药物治疗、手术治疗等，以及治疗效果。

既往史：1. 疾病史：列举患者过去已患疾病及治疗情况，如高血压、糖尿病等。

2. 手术史：记录患者曾接受的手术治疗，包括手术名称和日期。

3. 外伤史：如有过外伤史，请备注具体受伤部位和时间。

4. 过敏史：记录患者是否对特定药物、食物或环境物质过敏。

家族史：请记录患者家族中是否有遗传性疾病、精神疾病、肿瘤疾病等，并备注哪一侧亲属患病。

个人史：1. 生活习惯：记录患者的饮食习惯、吸烟、喝酒、锻炼等情况。

2. 睡眠情况：记录患者的睡眠时间、质量，是否存在睡眠障碍。

3. 心理状况：记录患者的心理状态，如焦虑、抑郁等。

体格检查：一般状况：记录患者一般状况表现，如面色、神志等。

生命体征检查：1. 体温：患者体温_______℃。

2. 脉搏：患者脉搏_______次/分钟，_______（强弱/规整不齐/有无杂音）。

3. 呼吸：患者呼吸_______次/分钟，_______（自主平稳/浅表快速/有无异常呼吸音）。

4. 血压：患者血压_______ mmHg。

其他体格检查：1. 体重：患者体重_______ kg。

2. 身高：患者身高_______ cm。

3. 皮肤：检查患者皮肤是否有异常，如黄疸、皮疹等。

4. 头部：检查患者头颅，包括头皮、眼睛、耳朵、口腔等。

5. 心肺听诊：检查患者心脏和肺部听诊，注意心脏杂音、肺部呼吸音等。

6. 腹部触诊：检查患者腹部，包括触诊肝脾大小、腹部包块等。

病历报告模板
病历概览：
•患者姓名：[填写患者姓名]
•年龄：[填写患者年龄]
•性别：[填写患者性别]
•主诉：[填写患者主诉]
•既往病史：[填写患者既往病史]
现病史
[在这里详细描述患者的现病史，包括症状、病程等]
体格检查
[在这里详细描述患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压、心率等]
辅助检查
[在这里列出和描述患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等]
初步诊断
[在这里填写初步诊断结果，以医学术语描述患者的疾病]
诊疗过程
[在这里详细描述患者的诊疗过程，包括使用的药物、治疗方法等]
病情观察及后续治疗计划
[在这里描述患者的病情观察及后续治疗计划，包括对患者的日常护理、药物
调整等建议]
随访
[在这里记录患者的随访情况，包括患者的病情进展、治疗效果等]
结论
[在这里总结患者的病情，并提供医生对患者的建议和预后评估]
免责声明：以上病历仅为模板范例，不针对特定患者。

请在医生指导下使用，未经医生审查和确认，请勿将此病历用于临床诊断和治疗。

住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。

：中医皮肤科病历样本病历基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
病史
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
[患者既往史]
过敏史
[患者过敏史]
家族史
[患者家族史]
现症
皮肤症状
[患者皮肤症状描述] 伴随症状
[患者伴随症状描述]
其他症状
[患者其他症状描述]
体格检查
皮肤检查
[患者皮肤检查结果]
其他检查
[患者其他检查结果]
诊断
[医生对患者的初步诊断]
中医治疗方案
中医病因辨析
[医生对患者病因的辨析]
中医治疗原则
[医生对患者治疗的原则]
中药处方
方剂名称
[中药方剂名称]
组成
- 药物1：[药物1名称] [药物1剂量] - 药物2：[药物2名称] [药物2剂量]
- 药物3：[药物3名称] [药物3剂量] - ...
饮食调理
[医生对患者饮食的调理建议]
其他治疗
[医生对患者的其他治疗建议]
随访计划
随访时间
[医生对患者的随访时间安排]
随访内容
[医生对患者的随访内容安排]
随访建议
[医生对患者的随访建议]
注意事项
[医生对患者的注意事项提醒]
病历负责人
[医生姓名]
病历编写时间
[病历编写时间]
以上为中医皮肤科病历样本的完整版。