肩难产的诊断及处理

肩难产应急预案肩难产是一种产科急症，指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出双肩的情况。

肩难产如果处理不当，可能会导致产妇严重的会阴裂伤、产后出血，以及新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折等严重并发症。

为了有效应对肩难产的发生，保障母婴安全，特制定本应急预案。

一、应急组织机构及职责（一）应急指挥小组组长：产科主任副组长：产科护士长成员：产科医生、助产士、麻醉师、新生儿科医生职责：全面负责肩难产应急处理的指挥和协调工作，制定应急处理方案，组织培训和演练，及时向上级主管部门报告应急处理情况。

（二）医疗救治小组组长：产科主治医生成员：产科住院医生、助产士职责：负责肩难产的现场救治工作，包括评估产妇和胎儿情况、采取正确的助产手法、实施紧急处理措施等。

（三）麻醉保障小组组长：麻醉科主任成员：麻醉科医生职责：负责产妇的麻醉管理，保障产妇在应急处理过程中的麻醉安全和舒适。

（四）新生儿救治小组组长：新生儿科主任成员：新生儿科医生、护士职责：负责新生儿的评估和救治工作，包括新生儿窒息复苏、处理可能的新生儿损伤等。

二、预防措施（一）产前评估1、详细询问产妇的病史，包括既往妊娠分娩史、孕期体重增长情况、糖尿病等合并症。

2、进行全面的产前检查，测量骨盆径线、估计胎儿体重。

3、对于有肩难产高危因素的产妇（如巨大儿、妊娠期糖尿病、过期妊娠、骨盆狭窄等），提前做好分娩计划和准备。

（二）产程监测1、密切观察产程进展，特别是第二产程，注意胎头下降速度、胎头位置、宫缩情况等。

2、及时发现产程异常，如胎头下降停滞、第二产程延长等，警惕肩难产的可能。

（三）正确的接产技术1、指导产妇正确用力，避免过度用力或用力不当。

2、助产士在接产时要掌握正确的保护会阴的方法，避免会阴过度裂伤。

三、诊断标准当胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，常规助产方法（如屈大腿法、耻骨上加压法等）不能娩出双肩，即可诊断为肩难产。

四、应急处理流程（一）呼叫支援一旦诊断为肩难产，助产士应立即呼叫医生和其他相关人员支援，启动应急预案。

肩难产抢救流程一、定义。

肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩的情况。

这是一种非常紧急的产科状况，需要迅速而有效的处理。

二、识别肩难产。

1. 高危因素判断。

- 胎儿巨大（体重≥4000g）是最常见的高危因素。

如果产前估计胎儿体重较大，就要提高警惕。

- 孕妇有糖尿病，尤其是妊娠期糖尿病，也容易发生肩难产。

- 既往有肩难产史的孕妇再次分娩时发生肩难产的风险更高。

2. 分娩时的表现。

- 胎头娩出后，胎儿下颌回缩，颈部回缩，胎头与胎体不在同一轴线上，出现“乌龟征”。

- 胎头娩出后，胎肩娩出受阻，常规的助产操作（如轻轻牵拉胎头）不能使胎肩娩出。

三、抢救流程。

（一）呼叫援助。

1. 一旦识别肩难产，助产士或产科医生要立即大声呼叫，召集更多的医护人员前来帮忙。

- 可以喊“肩难产，快来人帮忙！”- 呼叫的人员包括产科医生、助产士、麻醉师、儿科医生等。

（二）会阴切开或加大切口（如果需要）1. 如果会阴较紧，可能会影响操作，助产士要迅速进行会阴切开或者加大原有的会阴切口。

- 操作时要果断，但也要注意避免不必要的组织损伤。

（三）采取处理肩难产的操作手法。

1. McRoberts法（耻骨联合上加压法）- 这是处理肩难产的首选方法。

- 让产妇的大腿极度屈曲贴近腹部，双手抱大腿或抱膝，使耻骨联合上移、骶骨关节稍增宽，这样可以使嵌顿的前肩自然松解。

- 同时，助产者在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，协助娩出前肩。

- 在操作过程中，要注意用力适度，避免对胎儿和产妇造成损伤。

2. Woods法（旋肩法）- 如果McRoberts法没有成功，可以尝试Woods法。

- 助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助产者协助将前肩向同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。

- 操作时要轻柔、准确，防止胎儿骨折。

3. Rubin法（牵后臂娩后肩法）- 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后臂，使胎儿的肘关节屈曲于胸前、以洗脸的姿势娩出后臂，从而协助后肩娩出。

助产士怎样预测肩难产发生肩难产作为一种潜在危险的产程并发症，在产科护理领域一直备受关注。

尽管医疗技术和护理水平的提升显著降低了肩难产的发生率，但其依然是威胁产妇与胎儿健康的重要因素。

助产士作为分娩过程中的关键参与者，其准确地预测了肩难产的能力对于及时采取干预措施、保障母婴安全至关重要。

那么，助产士是怎么预测肩难产发生的呢？下面我们一起来看看。

1.什么是肩难产肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症，指的是胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程。

当胎头娩出后，胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟” 征），胎儿颏部紧贴会阴，如同“高领套头”；胎肩娩出受阻，正常宫缩无法使胎肩娩出；此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方，即可作出肩难产的临床诊断。

正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征” 并不明显。

然而，肩难产主要原因是胎儿的肩宽超过了母体产道的容纳能力，这可能是由于胎儿过大（巨大儿）、多胎妊娠、母体骨盆结构异常等因素所致。

对产妇来说，产道损伤、宫颈或会阴严重撕裂、产后出血等是主要风险。

而对新生儿而言，可引起臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病甚至死亡等。

其中新生儿臂丛神经损伤最为常见，发生率为8%～23%，并且也是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。

目前，艰难产的临床发病率仅为0.2%~3.0%，但由于准确预测性不高，在处理肩难产需要及时干预和紧急处理，因此医生和产科团队应该密切监测高风险孕妇，尽量避免肩难产的发生，并确保及时有效地处理这一紧急情况，这是产科临床工作的重要课题。

1.助产士预测肩难产发生的方法1.做好产前风险评估助产士通过产前风险评估可以初步预测孕产妇是否存在肩难产的高风险因素，进而提前采取相应的措施，从而确保在分娩过程中对肩难产做好准备和应对。

首先，助产士会与孕产妇进行详细的病史询问，了解孕产妇的个人健康状况、既往病史、手术史以及家族病史等，特别关注与肩难产相关的因素，例如产妇是否有糖尿病、高血压等慢性疾病，是否有过往肩难产或难产的经历，这些因素都可能增加肩难产的风险。

肩难产和巨大胎儿的处理（完整版）肩难产(shoulder dystocia, SD) 是产科医护人员最为恐惧的急症之一，其发生率为0.2%~3.0%。

因人群与诊断标准差异，各地所报道的发病率不同。

许多SD可能没有列入统计。

肩难产由胎儿前肩受阻于母体耻骨联合或后肩嵌顿于母体骶骨岬部导致。

肩难产发生后，脐带血流中断，胎儿不能呼吸，缺氧可致新生儿脑病和死亡。

每个产房医护人员都必须掌握肩难产的处理。

模拟训练可帮助完善处理流程。

1 肩难产的定义·胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要其他手法娩出胎肩。

2 危险因素·主要高危因素：糖尿病、巨大胎儿和既往肩难产史。

·其他危险因素：过期妊娠、男婴、高龄、孕期体重增加过多、骨盆狭窄、经产妇、第一产程进展缓慢、产程停滞、使用缩宫素、阴道助产和硬膜外3 肩难产的预防·肩难产无法预测。

·所有阴道分娩都要警惕SD的发生，大部分SD发生于无任何危险因素的产妇。

·既往肩难产是再次肩难产的高危因素，再次肩难产的发生率为1.0%~16.7%（平均约10%）。

有肩难产史者可选择剖宫产。

4 肩难产的处理·胎头娩出后如果见胎头回缩（turtle sign，龟缩征），应立即怀疑SD。

牵引胎头不可娩出前肩时即可诊断SD。

·发生SD后不要慌乱，按程序采取不同的手法娩出胎肩。

·记录诊断肩难产的时间并立即呼叫其他助产士、产科医师、麻醉师和新生儿医师到场。

·解除肩部嵌顿前，不要让产妇用力。

停止使用缩宫素，不能进行宫底施·产妇取截石位。

如需牵引胎头，应顺着胎儿脊椎轴线柔缓用力，用力角度通常为水平面下25°~45°。

·所有手法均可能导致胎儿臂神经丛损伤。

尚无证据表明何种手法最优。

·美国产科医师使用的流程多为: 屈大腿(leg，McRoberts maneuver)、求助(call for help)、耻骨上加压(suprapubic pressure)、牵后臂娩后肩(delivery ofposterior arm)。

肩难产应急预案及程序肩难产是指胎儿肩部卡在母体骨盆中，难以通过产道产出的情况。

这是一种急性严重的产科并发症，如果不及时处理，可能会对母婴的生命造成威胁。

因此，为了保证母婴的安全，在医院和产房应该制定肩难产应急预案，并按照预案进行操作。

下面是肩难产应急预案及程序的具体内容。

一、制定应急预案在医院和产房制定应急预案是非常必要的，这样可以在产妇肩难产时迅速采取应对措施，避免延误抢救时间。

应急预案主要由以下几个方面组成：1. 指定专业医生进行妊娠高危产妇管理，包括肩难产的早期筛查和风险评估；2. 建立高效的多学科协作机制，安排好所需人员和设备的配置；3. 建立孕妇产程和胎儿监护手册，以便及时记录监护数据和诊断结果；4. 安排好备勤医生和护士，并保障其在场的连续性。

二、识别肩难产的征兆肩难产的征兆包括：胎儿头部不能伸直，无法顺利通过产道；在分娩进程中出现顺产困难，不能顺利实施分娩。

如果出现这些征兆，应急救援团队应该立即介入，并根据预案采取相应的措施。

三、紧急抢救流程1. 采用手法使胎儿尽快平头当发现产妇肩难产的情况，医生应第一时间介入，采用隆背法、肩反转法及肩旋转法纠正胎儿手臂的位置，使胎儿肩部向下移动。

紧急情况下，还可以采用Mcobers 手法，即按压胎儿上腰部，使胎儿头部向下，以便胎儿肩部通过产道。

2. 突出胎儿如果采用手法无法使胎儿肩部脱离产道，则就需要采用Shapira手法或Wood操作法。

Shapira手法指先将右手臂绕过胎儿下半身，进入产道，用两手协同推压使胎儿肩部突出。

Wood操作法将左手伸进产道，将胎儿肩部悬挂于手掌中，用另一只手将胎儿顺利顶出产道。

四、预防措施1. 提高医务人员的技能水平肩难产是一种高危并发症，需要医务人员具备专业的技能，才能抓住病情发展的机会，及时采取有效措施，避免影响孕妇和胎儿的健康。

2. 加强产前的检查工作应该在孕早期•孕中期•孕后期，以及产前进行肩难产的筛查和评估，及时发现并预防肩难产的出现。

分娩期并发症的识别与紧急处理规范肩难产胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。

【诊断要点】（一）肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重≥4000克，发生率可达1.7%，体重≥4500克发生率可高达10%，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。

（二）过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发育，可成为巨大而及特大而，增加肩难产的可能性。

（三）孕妇肥胖者，常由于对胎儿体重估计不足，或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难产。

（四）孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围，肩围大于头围故易发生肩难产，对患糖尿病孕妇应强调以B超测胎头、胎胸及双肩径。

如胎胸径大于胎头双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或双肩径大于头围4.8cm，提示有肩难产的可能。

（五）巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预诊信号。

此外，行阴道助产手术，如用手回转胎头，胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。

据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47%【肩难产的处理】肩难产一旦发生，一般的助产手法多难以奏效，为避免暴力牵拉胎头，造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤，应采取以下措施。

（一）、一般处理：1、使产妇取膀胱截石位，以便操作。

2、给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。

3、宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软产道充分松弛，并做足够大的会阴切开。

4、做好新生儿复苏的一切准备。

（二）、肩难产的处理方法1、肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。

缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。

发生肩难产后，通常采用以下方法助产：2、屈大腿法令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。

3、压前肩法屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。