病情告知、谈话、签字制度

知情谈话制度——医患沟通制度为加强医患沟通，维护患者权益，防范医疗纠纷，保障医疗安全，本制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》制定。

一、医务人员应尊重患者知情权，与患者或家属进行良好的沟通和交流。

二、医患沟通时机：1.门急诊医师在规范诊疗基础上，向患者或家属告知疾病诊疗情况，记录关键内容在门诊病历上。

2.病区医护人员应与患者或家属沟通住院事项。

3.主管医师应在患者入院后72小时内与患者及亲属充分交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。

4.医护人员在以下情况下必须及时与患者沟通：患者病情变化，尤其是危、急、重症患者。

各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程超过5天的激素治疗。

诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况。

贵重药品使用前。

发生欠费及影响患者治疗时。

术前和术中改变术式时。

麻醉前（应由麻醉师完成）。

对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。

5.患者出院时，医护人员应与患者或家属沟通诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等。

6.沟通时细节要求：入院患者须填写《入院患者须知》。

入院72小时内，住院患者应填写《入院病情知情书》。

患者选择本人的，各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如选择授权方式的，需加填《患者授权书》。

有创诊疗操作前，应征得患者或家属同意并签字《有创诊疗操作知情同意书》。

手术患者应填写《手术知情同意书》，临床医师可在空白处写上表中未提到的专科情况，征得患者或家属同意并签字。

手术后，临床医师应告知患者或家属手术情况，由其签字《手术情况知情书》。

手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。

8.所有需要输血的患者都必须填写《输血治疗同意书》，并征得患者或家属的签字同意。

9.所有需要进行放射治疗的患者都必须填写《放射治疗知情同意书》，并征得患者或家属的签字同意。

10.所有需要自费用药或进行大型设备检查的患者，包括公费、医保及医保参照者，都必须填写《住院自费用药或大型设备检查同意书》，并征得患者或家属的签字同意。

病情告知、谈话、签字制度诊疗知情同意就是患者行使有关知情权、选择权得具体体现,也就是医务人员依法告知得责任与义务。

为切实贯彻与落实此项制度,规定如下:一、７2小时谈话制度1、主要指非手术病人自入院当天后72小时内,经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施得告知同意谈话,并以书面得形式记录在病程录中、2、记录内容包括:患者入院后得主要病情、重要得体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取得医疗措施、进一步得诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物得严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意得事项,让患方阅后签名,医师签名,谈话日期等。

二、术前、术中、术后谈话制度1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话,应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生得并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明与解释,尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成得医疗技术损害。

在患者或其授权委托人充分了解病情、风险与预后以及医师所采取得防范措施后,由患者或其授权委托人与主刀医师共同签署手术知情同意书。

外院专家来院主刀手术,原则上应由外院专家同患方进行术前谈话,特殊情况下可由第一助手(本院医师)进行术前谈话。

2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案,必须及时与患者家属解释说明,征求其意见;谈话内容必须在病历上有记载,并有患方代表签字,并应及时向科主任与上级医师汇报、３、为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字得情况下,由医务科或总值班签字后施行手术。

４、手术记录应在手术后2４小时内完成,必须有主刀医师签名;术后首次病程记录必须在术后即时完成、手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能得并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚,谈话内容在术后首次病程录中记录,并让患方阅后签字。

三、麻醉术前谈话制度需麻醉得手术病人,在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话、内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现得并发症、麻醉风险及防范措施等,让患方阅后在麻醉知情同意书上签字、四、特殊检查(治疗)知情同意制度特殊检查、特殊治疗同意书就是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗得相关情况,并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗得医学文书、内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目得、可能出现得并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。

病情告知和签字同意制度一、医患双方享有平等法律地位，患者拥有知情权。

为提高医疗服务质量，避免医疗纠纷，在医疗活动中，医务人员有将病情及其相关内容和知识向患者告知的责任和义务。

即让患者明白:自己的病情:自己做何种检查项目:如何选择看病医生;可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项。

让患者知道:看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度;看病时应尊重医护人员诊治权;自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。

二、医务人员在履行告知责任和义务的同时，应注意执行《保护性医疗制度》，在特殊情况下(如患者精神极脆弱或身体情况极差时)应选择恰当的时机和方式暂缓或委婉告知并严格保护患者隐私，以免对其治疗和康复产生不良影响。

三、当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，医务人员应向其家属(或委托人)告知，视为患者个人独立自主决定能力的延伸。

四、在某种情况下，医务人员在履行告知责任和义务之后，还必须要求患者或家属在相关文件签字，以示确认。

如《病危通知书》、《死亡通知书》等。

五、患者在拥有知情权的同时，还拥有同意权。

医务人员在实施具有医疗风险，有可能给患者造成意外创伤和损害的医疗措施之前，在明确告知的前提下，必须征得患者或家属(或委托人)的同意并在有效医学文书上签字认可后方可执行。

如手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等。

(一)临床常用的此类医学文书有:1、手术同意书(1)概念:在手术前，经管医师向患者告知拟手术的相关情况并由患者签署同意手术的医学文书。

(2)内容:术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者和医师签名。

2、麻醉同意书(1)概念:经管麻醉医师在医患双方共同签署《手术同意书》后，应与患者进行麻醉前谈话，告知实施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。

(2)内容:患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称麻醉可能发生的危险和意外及并发症、所用药物的不良反应、患者签名、医师签名等。

勃利县人民医院知情谈话制度(医患沟通制度)为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》的要求并结合实际，制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机(一)门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二)病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。

(四)患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。

1.患者病情变化时，尤其是危、急重症患者疾病变化时。

2.各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程> 5天的激素治疗。

3.诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关内不良反应、事件、并发症等情况时。

4.贵重药品使用前。

5.发生欠费及影响患者治疗时。

6.术前和术中改变术式时。

7.麻醉前(应由麻醉师完成)。

8.对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。

(五)患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

(六)沟通时细节要求1.《入院患者须知》住院患者均应填写(入院当即完成)2.《入院病情知情书》住院患者均应填写(入院72小时内完成)3.《知情选择书》凡患者选择本人的，由患者签字。

其各项医疗活动同意可由患者本人签字;如患者选择授权方式的需要加填《患者授权书》4.《有创诊疗操作知情同意书》凡有创诊疗操作的应事先征得患者或家属意并签字。

5.《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，表中没有提到的专科情况，临床医师根据病情不同，可以在空白处用钢笔再写上，所谈及的内容均应事先征得患者或家属同意并签字。