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2020 AHA心肺复苏指南解读(四)——成人基础和高级生命支持(下)专业品质权威编制人：______________审核人：______________审批人：______________编制单位：____________编制时间：____________序言下载提示：该文档是本团队精心编制而成，期望大家下载或复制使用后，能够解决实际问题。
文档全文可编辑，以便您下载后可定制修改，请依据实际需要进行调整和使用，感谢!同时，本团队为大家提供各种类型的经典资料，如办公资料、职场资料、生活资料、进修资料、教室资料、阅读资料、知识资料、党建资料、教育资料、其他资料等等，想进修、参考、使用不同格式和写法的资料，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!And, this store provides various types of classic materials for everyone, such as office materials, workplace materials, lifestyle materials, learning materials, classroom materials, reading materials, knowledge materials, party building materials, educational materials, other materials, etc. If you want to learn about different data formats and writing methods, please pay attention!2020 AHA心肺复苏指南解读(四)——成人基础和高级生命支持(下)2020 AHA心肺复苏指南解读(四)——成人基础和高级生命支持(下)随着医疗技术的不息进步和世界人口的增长，心脏病和心肺骤停的患者数量逐渐增加。
高级生命支持
在紧急医疗情况下，高级生命支持是一种至关重要的救治手段。
它包括了一系列高效的医疗措施，旨在维持患者的生命体征和功能。
通过高级生命支持，医护人员可以为患者提供及时、全面的救治，提高生存率和康复率。
1. 高级生命支持的定义
高级生命支持是指在危急情况下为患者提供的针对性、综合性治疗措施，包括心肺复苏、气道管理、药物应用、电休克和其他急救措施。
它通常由经过专业培训的医疗人员进行操作，以最大限度地减少患者的生命危险和损害。
2. 高级生命支持的重要性
在面对意外事件、心脏骤停、重型伤害等急症情况时，高级生命支持可以快速展开，迅速建立有效的抢救措施，提供及时有效的救治，最大限度地挽救患者的生命。
3. 高级生命支持的常见措施
•心肺复苏：通过胸外按压、人工呼吸等手法维持心脏和呼吸功能。
•气道管理：确保患者通畅的气道，包括气管插管、气管切开等措施。
•药物应用：根据患者病情，给予适时的药物治疗，维持体内各系统的功能。
•电休克：使用心脏去纤颤仪对心律失常进行除颤操作。
•液体复苏：补充患者体内的液体和电解质，维持循环功能。
4. 高级生命支持的应用范围
高级生命支持广泛应用于急救领域，包括急性心脏骤停、严重创伤、溺水、中毒、窒息等紧急情况。
在这些情况下，高级生命支持可以迅速控制病情发展，减少患者的死亡率和致残率。
5. 结语
高级生命支持是现代医疗急救领域不可或缺的重要手段，它在紧急情况下发挥着关键作用。
只有不断提升医护人员的技能水平，不断改进医疗设备和急救流程，才能更好地应对各种急救情况，挽救更多人的生命。
2020AHA心肺复苏指南解读(七)——成人基础和高级生命支持主要推举意见总结专业品质权威编制人：______________审核人：______________审批人：______________编制单位：____________编制时间：____________序言下载提示：该文档是本团队精心编制而成，期望大家下载或复制使用后，能够解决实际问题。
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心肺脑复苏程序-高级生命支持高级生命支持（ACLS）是基础生命支持的继续，是专业人员以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，以争取最佳疗效和预后的复苏阶段，也是生命链中的重要环节。
一、呼吸管理在CPCR期间吸入高浓度氧可明显增加动脉血氧含量，从而增加氧的输送量，有利于心脏复苏。
但在自主循环恢复后，应调节FiO2使SpO2≥94%即可，以避免发生潜在的氧中毒。
在ACLS时最佳选择是气管内插管，不仅可保证CPCR的通气与供氧、防止发生误吸、避免胸外心脏按压中断，并可监测ETCO2，有利于提高CPCR的质量。
气管内插管的定位是非常重要的，应常规检查胸部X线片以确定气管内导管远端在气管窿突以上。
潮气量和呼吸频率应适当降低，呼吸频率为8～10次/分，维持气道压低于30cmH2O，避免过度通气。
二、循环支持因室颤和无脉性室速引起心搏骤停者，早期CPCR和迅速除颤可显著增加患者的存活率和出院率；对其他类型的心搏骤停患者，ACLS 的首要任务应该采取高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复并维持自主心跳。
经过CPCR自主循环恢复者，应避免再次发生心搏骤停，并采用液体治疗和药物来维持循环稳定。
高质量的CPCR、药物治疗和规范的复苏程序对于恢复自主心跳非常重要。
一开始CPCR后即要考虑是否进行电除颤，应用AED可自动识别是否为室颤或无脉性室速（VF/VT），如果VF/VT诊断成立应该立即进行除颤。
除颤后立即CPCR 2min，并应建立静脉通路（IV）或骨内注射通路（IO）以便进行药物治疗。
CPCR 2分钟后再次检查心律，如果仍为VF/VT，则再次除颤，并继续CPCR 2min；通过IV/IO 给予肾上腺素（每3～5min可重复给予），同时建立人工气道，监测ETCO2。
再次除颤、CPCR 2min后仍为VF/VT，可继续除颤并继续CPCR 2min，同时考虑应用抗心律失常药物治疗，如胺碘酮，并针对病因进行治疗。
如此反复进行救治，直到自主心跳恢复。
心肺复苏的高级生命支持措施心肺复苏（CPR）是一种紧急医疗措施，用于在心脏停跳或呼吸停止的情况下，维持体内血液循环和氧气供应。
然而，在某些情况下，传统的CPR可能无法恢复患者的生命体征。
在这些情况下，高级生命支持措施被引入，以提供更加复杂和细致的抢救手段。
高级生命支持措施是指在CPR基础上进一步扩展和加强，旨在提供更高水平的抢救措施。
这些措施通常由经验丰富的医疗专业人员执行，包括医生、护士和急救人员。
下面将介绍几种常见的高级生命支持措施。
首先，一种常见的高级生命支持措施是使用自动体外除颤器（AED）。
AED是一种便携式电器设备，用于检测和纠正心律失常。
在心脏骤停的情况下，AED可以通过给予电击来恢复正常的心律。
这种措施通常在医疗专业人员到达之前由普通人士执行，因为它不需要过多的专业知识。
其次，机械通气是另一种常见的高级生命支持措施。
当患者无法自主呼吸或呼吸功能严重受损时，机械通气可以通过呼吸机来代替患者的呼吸功能。
呼吸机可以提供氧气和空气混合物，通过管道连接到患者的气道，确保氧气进入肺部并维持正常的氧合水平。
机械通气需要经过专业培训的医护人员来操作，因为它涉及到复杂的设备和参数设置。
除了机械通气，还有一种高级生命支持措施是使用体外膜肺氧合（ECMO）。
ECMO是一种通过外部设备将患者的血液引出体外，经过人工氧合后再输回体内的技术。
它主要用于重症患者，如心脏或肺功能严重衰竭的患者。
ECMO可以提供足够的氧气和血液循环支持，以维持患者的生命体征。
然而，ECMO是一项复杂且昂贵的技术，需要专业的医疗团队和设备来执行。
此外，一些高级生命支持措施还包括药物治疗。
在CPR的基础上，医护人员可能会使用抗心律失常药物、血管活性药物或其他药物来恢复患者的心脏功能和血液循环。
这些药物可以通过静脉注射或其他途径给予，以快速达到治疗效果。
然而，药物治疗需要医生的准确判断和正确使用，因为不当的使用可能会导致不良反应或进一步损害患者的健康。
心肺复苏（高级生命支持）呼吸管理在 ALS 阶段，控制呼吸道和保障充分通气仍然是重要的任务。
常用于开放气道的辅助器械分为基本气道设备和高级气道设备两种。
① 基本气道开放设备：指口咽通气道和鼻咽通气道，分别经口和鼻孔放置，深入到咽部，将后坠的舌根等软组织推开，从而解除梗阻。
怀疑颅底骨折时，应避免选用鼻咽通气道。
② 高级气道设备：包括气管内导管、食管－气管联合导管（combitube）和喉罩（laryngeal mask）三种。
一般认为，气管内导管是心脏停搏时管理气道的最佳方法，后二者可作为有效的替代措施。
但进行气管插管等操作时必须中断胸外按压，应尽可能缩短按压中断时间。
究竟选用何种方法，取决于心脏停搏现场的条件，以及施救者的经验和能力。
放置高级气道后便可连接呼吸机或呼吸囊进行辅助或控制通气。
通气频率保持在10 次/分钟，不必考虑通气/按压比，也无需中断胸外按压。
呼吸兴奋剂的应用并不重要，因为多数情况下呼吸停止的原因是大脑血流灌注中断，只要及时重新建立自主循环和大脑血流灌注，自主呼吸常常最先恢复。
建立复苏用药途径抢救心脏停搏的用药途径有3 种：静脉途径、骨髓腔途径、气管途径。
一般优先采用静脉途径，静脉通路难以建立或根本无法建立时，考虑采用后二者。
静脉途径又分为外周静脉和中心静脉 2 种。
与外周静脉比较，经中心静脉用药血浆药物峰浓度高，循环时间短。
但中心静脉置管操作需要中断 CPR，并且有许多并发症。
而外周静脉置管快捷简便，一般作为首选。
为了促进药物尽快进入中心循环，经外周静脉用药须再推注 20 ml 生理盐水，并抬高肢体 10～20秒钟。
过去一般认为骨髓腔途径仅适用于无法建立血管通路的儿童患者，现已证明在成人也同样有效。
经骨髓腔用药达到充分血浆浓度的时间与中心静脉相当。
目前国外已有用于成人骨髓腔穿刺置管的套针上市。
此外，骨髓腔途径也可以用于抽取骨髓进行静脉血气分析、电解质和血红蛋白浓度等检测。
某些抢救药物可通过气管给予。
但是通过气管给药所达到的血浆药物浓度难以准确预知，最佳用药剂量也不完全明了。
已证明CPR 时气管内应用肾上腺素的剂量，是静脉用药剂量的3～10 倍。
故肾上腺素气管内给药时，单次剂量为 3 mg，用至少 10 ml 的注射用水稀释后应用。
心肺复苏期间的静脉输液如果心脏停搏与大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。
对正常血容量的心脏停搏患者是否需要常规输液，尚无人类研究的资料。
实验性VF 动物的研究结果既不能支持也不拒绝常规静脉输液。
无低血容量存在时，过量输注液体似乎并无益处。
复苏期间建立静脉通路的主要目的是用药。
除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。
输注含糖液体容易引起高血糖，从而加重停跳后的神经系统功能障碍。
复苏药物复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药，给药时不应中断CPR，抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物，以便在脉搏检查后尽快使用。
肾上腺素：目前仍被推荐作为心脏停搏的标准缩血管药首选使用。
其α肾上腺能受体活性导致体循环血管收缩，从而提高冠状动脉和脑灌注压，增加心脑血流量，有利于自主循环恢复和保护脑功能。
肾上腺素的用法是 1 mg 静脉或骨髓腔内注射，每 3～5 分钟重复 1 次。
若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为 3 mg。
一般不推荐大剂量应用肾上腺素，特殊情况下考虑使用更高剂量（如β肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等）。
有时自主循环恢复后仍然需要用肾上腺素输注维持血压，应细心调节输注速率，以达到合适的血压水平，剂量过大可能导致心动过速和加重心肌缺血、并可能诱发VF 和 VT。
2018AHA心肺复苏指南急救治疗推荐要点❖成人室颤（VF）或无脉性室速（pVT）心脏骤停患者在复苏期间或自主循环恢复（ROSC）后立即使用抗心律失常药物的建议：➤合并难治性休克的VF/pVT成人，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，低质量证据）；利多卡因的推荐剂量：首次给药1.0-1.5 mg/kg IV/IO，若需要，第二次给药0.5-0.75 mg/kg IV/IO；胺碘酮的推荐剂量：首次给药300 mg IV/IO，若需要，第二次给药150 mg IV/IO。
➤合并难治性休克的VF/pVT成人，不建议常规使用镁剂（弱推荐，极低质量证据）；➤合并难治性休克的VF/pVT心脏骤停成人，目前证据水平太低不足以支持溴苄胺、尼非卡兰或索他洛尔的使用；➤VF/pVT心脏骤停成人，目前证据水平太低不足以支持在ROSC 后立即使用预防性的抗心律失常药物。
❖婴儿和儿童VF/pVT心脏骤停患者的抗心律失常药物使用建议：➤合并难治性休克的VF/pVT儿童，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，极低质量证据）。
❖成人VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物的建议：➤对除颤无反应的VF/pVT患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。
对于有目击者的心脏骤停，这些药物可能特别有用，因为给药更及时（IIb，B-R）；➤心脏骤停成人，不建议常规使用镁剂（III: No Benefit，C-LD）。
尖端扭转型室速（与长QT间期相关的多形性VT）可考虑使用镁剂（IIb，C-LD）。
❖心脏骤停患者在ROSC后立即使用抗心律失常药物的建议：➤缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用β受体阻滞剂。
➤缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用利多卡因。
➤若无禁忌证，当复发性VF/pVT的治疗可能具有挑战性的时候，可以在特定情况下（例如在EMS转运期间）考虑预防性使用利多卡因（IIb，C-LD）。
此外，缺乏足够的证据支持或反对心脏骤停ROSC后常规启用或继续使用其他抗心律失常药物，包括胺碘酮。
与2010版指南一致，新版指南仍然强调CPR和除颤是提高VF/pVT患者生存率的唯一手段。
目前，尚未证明抗心律失常药物可以改善长期生存率或良好神经功能生存率，目前的治疗建议主要基于短期结果。
2018AHA指南更新：儿童高级生命支持❖儿童VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物的建议：➤合并难治性休克的VF/pVT儿童，可使用胺碘酮或利多卡因（IIb，C-LD）。
碳酸氢钠：心脏停搏后可出现混合性酸中毒，既有呼吸性因素，又有代谢性因素。
恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好的胸外按压以支持组织灌注和心输出量，争取迅速恢复自主循环，同时进行恰当的人工通气。
仅在严重代谢性酸中毒时才进行纠酸治疗，而在心脏停搏和 CPR（尤其院外停跳）期间，或自主循环恢复后阶段，均建议常规应用碳酸氢钠。
复苏后动脉血气分析显示 pH＜7.1（BE －10 mmol/L以下）时可考虑应用碳酸氢钠。
有以下情况时可考虑积极应用：①存在危机生命的高钾血症或高血钾引起的停跳；②原有严重的代谢性酸中毒；③三环类抗抑郁药中毒。
应用碳酸氢钠的初始剂量为1 mmol/kg 静脉滴注，是否需要重复应根据血气分析的结果决定。
也不必要完全纠正酸中毒，以免发生医源性碱中毒。
停搏后处理停搏后处理是指自主循环恢复后采取的进一步治疗措施，应该在ICU 进行。
严格意义上讲，脑保护（brain protection）和脑复苏（brain resuscitation）是两个不同的概念。
前者指缺血前应用药物或采取措施预防脑损害发生，后者则是已发生全脑缺血后采取措施来预防和治疗缺血性脑损害。
但目前在临床实践中，二者的具体措施并无大的差别。
尽管脑保护和脑复苏是当前的研究热点，提出了不少假说和措施，效果肯定者不多。
迄今为止，尚无仍任何具有循证医学证据支持的特定脑复苏药物，正式投入临床应用。
而治疗性轻度低温疗法是唯一得到证实并或推荐的有效措施。
复苏后处理的主要内容有：体温管理（包括高热的控制和轻度低温疗法）、呼吸支持、循环支持、抽搐/肌阵挛的处理和血糖控制。
1．心脏停跳对脑血流灌注及脑功能的影响全脑停循环后的血流灌注分为 3 个阶段：① 心脏停跳时为无血流灌注（no flow）期（5 分钟以上停跳，即使自主血流恢复，仍有血流灌注障碍）；② 短暂的脑充血期（30 分钟左右）；③ 延迟性的全脑或多灶性低灌注（low-flow）期。
在无灌注期发生的病理生理改变包括：① ATP-依赖性 Na＋-K＋泵功能障碍，细胞膜去极化；② 谷氨酸释放；③ 经N-methyl-D-aspartate （NMDA）受体介导，造成兴奋性损伤；④ 导致钙内流，细胞内钙水平升高；⑤ 激活一系列第二信使，增加钙通透和谷氨酸释放，从而放大损伤；⑥ 通过与线粒体呼吸链相互作用，而增加氧自由基形成；⑦ 多种酶类的激活（脂酶、蛋白酶和核酸酶等）。
在心脏复跳，恢复脑血流灌注后，损害仍在继续。
重新获得氧作为酶促氧化反应的底物，因线粒体功能障碍，产生再氧合损伤。
再氧合损伤是一系列的瀑布样生化反应，包括铁离子、氧自由基、 NO、儿茶酚胺、氨基酸等释放以及钙移位等。
最终结果是线粒体损伤和DNA 断裂，易受损脑部位的易受损神经元死亡（凋亡），形成缺血缺氧性脑病。
一般而言，最容易受累的部位包括大脑皮层的大投射神经元、小脑的 Purkinje 细胞和海马的 CA-1 区域，皮层下区域（如脑干和下丘脑）则更能耐受缺氧。
2．体温管理（1）低温脑保护的可能机制：实验研究表明，低温治疗可以作用于缺血缺氧性脑损害病理生理进程的多个靶点，主要包括：① 延缓最初的 ATP 消耗速率；② 降低兴奋性神经递质的释放；③ 改变细胞内信使的活性；④ 减轻血脑屏障的破坏；⑤ 减轻炎性反应；⑥ 改变基因表达和蛋白质合成；⑦ 降低细胞内钙浓度；⑧ 改变谷氨酸受体调节。
（2）高热的治疗：复苏后 72 小时内的体温升高均应进行积极的治疗。
心脏停搏后最初 24 小时内发生高热甚为常见。
研究表明，体温在37℃以上时，每升高1℃，不良神经学结局的风险便增加。
故应该采用药物或主动性降温等方法将体温控制在正常范围。
对于复跳后血流动力学稳定、自发出现的轻度低温（＞34℃），也不必主动升温。
（3）目标温度管理策略（TTM）：是指所有心脏骤停 ROSC 后的昏迷，即对语言指令缺乏反应的成年患者，都应采用TTM，设定核心温度在32～36℃，并至少维持24 小时。
早期的大型随机临床试验证实，对于初始心律为室颤的院外停跳、复苏后仍处于昏迷状态但血流动力学稳定的成人患者，数分钟或数小时内开始，将体温控制在 32～34℃，持续 12～24 小时，可以改善神经学结局和提高存活。
另有证据显示，对初始心律为 PEA/心室停顿的患者实施治疗性低温，也能够改善治疗终点指标（血乳酸水平及氧摄取等）和神经学功能，而不增加并发症发生率。
因此治疗性低温在心肺脑复苏中的地位已明确建立，但降温目标和降温方法却存在争议。
