陕西省特种作业操作体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：
日期: 年月号。

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力
均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。

说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。

按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

陕西省特种作业操作体检表
陕西省特种作业人员
体格检查表
姓名性别男出生年月日年龄婚否
联系
文化程度民族汉职业籍贯
毕业学校或
工作单位
营养及
电话
住所及
通讯处
半身一寸
免冠照片
体检单位盖章
发育状况既往病史
良好中等欠佳消瘦肥胖
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
血压：/ mmHg 心率：次/ 分
呼吸
心脏及
血管
内肝
消化胆
脾
内分泌医师意见：科精神
膝反射：亢进、正常、减低震颤：有、无
神经肌张力：亢进、正常、减低病理反射：阴性、阳性肌力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
签字：身高cm 体重Kg 体重指数
外
头颈甲状腺胸廓
淋巴脊柱四肢科
关节疝皮肤医师意见：签字：
肛门扁平足泌尿生殖器
视力左
矫正
左
辨色力右
视力
右
五
眼
左
沙眼
官
耳听力
鼻嗅觉科右
左公尺
右公尺
其他
眼压
眼疾
耳疾
鼻及鼻
窦疾病
医生意见：
咽喉唇腭口吃
齿龋齿缺齿牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X 线
透视
医师签字：
其他检查
签字：
检查结论主检医师签字（盖章）检查医院
意见
主检医院（盖章）
年月日备注。

附件： 特种作业操作人员健康查体表
姓名
性
别 身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作 单位
联系电话：
身高
（cm ）
体重
（kg ）
精神状
态
听力 左耳 右耳 医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力 左眼
右眼 辩色力 左眼 右眼 血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日 神经及精神
疾 病
心电图 （请将报告单附在表后） 心血管疾病
腹腔器官
疾 病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见： （签字）
年 月 日
脊柱
既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

（确定项
画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

（确定项
画“√”） 检查 结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④
眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症
⑨其他疾病和生理缺陷。

（确定项画“√”） 结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日。

特种作业人员体检表之马矢奏春创作
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。