工伤职工转诊转院申请表

附件 1：
江门市工伤职工转院申请表
日期：年月日姓名性别个人参保号
身份证号码工伤部位工作单位
联系人
工伤时间
拟转诊医院
联系电话
病情摘要：
转院（诊）理由：
申请人（单位）：
现就诊工伤定点医疗机构具有高级职称的医师或科主任意见：
年月日工伤定点医疗机构工伤保险管理部门意见（医务科）：
签名：盖章：
年月日年月日
所在单位意见：
盖章：
年月日社会保险经办机构审批意见：
签名：
年月日
说明： 1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。

2.急危重病人可先转院（诊），两个工作日内必须报社会保险经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

2。

恩施市工伤转院申请表一、申请人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________单位名称：___________ 职务：___________联系电话：___________ 住址：___________二、工伤情况描述申请人于___________（时间）在工作岗位上发生了工伤事故，具体情况如下：___________（详细描述工伤事故发生的经过和受伤部位）三、原始诊断及治疗情况申请人在事故发生后，第一时间前往___________（医院名称）进行诊断和治疗，经过___________（天数）的治疗后，病情并未得到明显改善。

具体诊断结果为___________（诊断结果），治疗情况为___________（治疗情况描述）。

四、转院申请理由1. 原始诊断不明确，需要进一步检查和确诊；2. 原始医院治疗效果不佳，需要更换医疗机构进行进一步治疗；3. 原始医院条件有限，无法提供必要的治疗设备和技术支持。

五、转院目标医院选择经过申请人及其家属认真考虑和咨询，决定将申请人转院至___________（目标医院名称），该医院具有较强的医疗技术和设备支持，能够更好地为申请人提供治疗和康复服务。

六、申请人及家属签字申请人：___________ 日期：___________家属：___________ 日期：___________七、其他补充材料1. 工伤事故发生的相关证明材料；2. 原始医院的诊断报告和治疗记录；3. 目标医院的接诊意见和治疗方案。

以上是关于恩施市工伤转院申请表的详细内容，申请人及其家属应如实填写相关信息，并提供必要的证明材料。

希望相关部门能够审批通过该申请，让申请人能够及时得到更好的医疗服务和治疗支持。

佛山市工伤职工转诊转院申请表
（含直接到非协议医院就医备案）
1.经人力资源和社会保障部门认定为工伤，本转诊转院申请方可按工伤保险有关规定核报待遇，不予认定工伤按相关规定执行。

2.经佛山市工伤协议医疗机构同意转至非佛山市工伤协议医疗机构就医的，须提供协议医疗机构盖章的转诊转院证明材料；
3. 经社保经办机构同意转至非佛山市工伤协议医疗机构就医后复诊的，须提供该医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件。