急性脑梗死诊疗规范

脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。

依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。

一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。

约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。

起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。

起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。

多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。

1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。

(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。

(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。

(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。

造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。

(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。

(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。

急性脑梗死诊断规范一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、试验室检查、疾病诊断和病因分型等。

(一)病史和体征1．病史采集：问询症状出现旳时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最终体现正常旳时间作为起病时间。

其他包括神经症状发生及进展特性；血管及心脏病危险原因；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3．用卒中量表评估病情严重程度。

常用量表有： (1)NIHSS。

是目前国际上最常用量表。

⑵饮水试验。

(3)MRS评分。

⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS）(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可精确识别绝大多数颅内出血，并协助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选旳影像学检查措施。

(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。

对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参照价值。

(3)原则MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。

可识别亚临床缺血灶(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水克制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。

DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可初期确定大小、部位与时间，对初期发现小梗死灶较原则MRI更敏感。

PWI可显示脑血流动力学状态。

灌注不匹配(PWI 显示低灌注区而无与之对应大小旳弥散异常)提醒也许存在缺血半暗带。

已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h旳患者，可考虑进行CT灌注或MR 灌注和弥散成像，测量梗死关键和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入措施)旳患者。

这些影像技术能提供更多信息，有助于更好旳临床决策。

2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于理解卒中旳发病机制及病因，指导选择治疗措施。

脑梗死急诊诊疗规范一、概述脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。

二、诊断依据（一）临床表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。

起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰。

临床症状根据受累血管而异，常见的分为颈内动脉系统及后循环系统：1、颈内动脉系统病变主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。

可有一侧肢体偏瘫、感觉障碍、言语不利；视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer综合征；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。

2、后循环（椎基底动脉供血）系统病变主要表现为头晕、眩晕、感觉异常；步态肢体共济失调；构音或吞咽困难。

主干闭塞引起广泛的桥脑梗死，迅速出现昏迷、四肢瘫痪，高热。

可因呼吸、循环衰竭而死亡。

（二）实验室检查1．血液化验及心电图血液化验包括血常规、凝血四项、肾功、血生化、血糖及血脂等。

这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。

2．头颅CT 对于急性卒中患者，头颅CT是最常用的影像学检查手段，就诊患者首先选择作头颅CT，它对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。

3．头颅MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。

与CT相比，MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。

功能性MRI，如弥散加权成像(DWI)可发现超早期病灶（超早期，急性期病灶呈高信号）。

功能性MRI 对超早期溶栓治疗提供了科学依据。

4．血管造影数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA)可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变。

三、治疗原则目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案，只能实行根据每个病人的具体情况和病期，选用某种或某些治疗的个体化原则。

（一）急性期治疗1、一般处理密切观察及维持生命体征，保持呼吸道通畅，积极预防及处理肺部感染、消化道出血等并发症，有发热应及时降温处理，必要时给予降血糖等治疗。

脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。

依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。

一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。

约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。

起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。

起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。

多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。

1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。

(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。

(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。

(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。

造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。

(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。

(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。

脑梗死诊疗规范脑梗死是各种原因造成的脑动脉血管堵塞，导致该血管支配区域的脑组织因缺血、缺氧而发生坏死，并产生相应的神经功能缺损的症状和体征。

这是急性脑血管病常见的一个类型，约占全部急性脑血管病的70%左右。

通常脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死、脑分水岭梗死四种类型。

【诊断标准】（一）临床表现1．起病年龄：中、老年居多，风心病房颤为病因者年纪较轻，动脉炎性脑梗死以中青年多见。

2．起病方式：脑血栓形成多于安静状态起病，1～2天症状达到高峰；脑栓塞起病急骤，数秒钟至数分钟症状达到高峰。

3．症状：（1）颈内动脉系统脑梗死表现为急性发生的一侧肢体力弱、麻木、言语困难等，椎一基底动脉系统脑梗死主要表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、讲话不清、吞咽困难和肢体力弱等。

（2）多数患者头痛不重，但大面积脑梗死、脑水肿明显者头痛严重，可伴恶心呕吐。

4．体征：（1）神志清楚，严重者可有嗜睡到昏迷等不同程度的意识障碍。

（2）颈内动脉系统脑梗死，主要体征有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在优势半球者有失语；椎一基底动脉系统脑梗死主要体征有眼球震颤、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪。

（二）辅助检查1．头CT扫描脑梗死发生12～24小时以后，可显示低密度梗死灶，早期CT扫描未见异常可以除外脑出血，但不能除外急性脑梗死，应于起病24小时以后复查CT扫描。

2．头MRI脑梗死亚急性期，梗死部位表现为异常的长T1、长T2信号。

头MRI显示病灶时间早，一般梗死3小时后即可显示病灶。

但除非怀疑有小脑、脑干梗死，一般急性脑梗死应首选CT扫描，不需做头颅MRI。

脑干、小脑梗死头颅CT由于受到后颅凹骨骼伪影的干扰，往往不能很好显示病灶，而MRI可以清晰地显示病灶。

3．其他实验室检查应寻找及确定发生脑梗死的危险因素，如高血糖、高血脂、血液高凝状态、高粘滞状态等。

4．TCD检查可显示脑部大血管血流改变情况。

5．颈部超声可显示颈内动脉或椎动脉有无狭窄、斑块及狭窄程度。

脑梗死诊疗流程与规范
1、接诊流程：患者到达医院15分钟内由神经内科专业医师进行神
经系统功能评估，医嘱下达后45分钟内获得神经影像（头颅CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG 和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上诉服务全部时限应小于60分钟；
2、首剂阿司匹林或氯吡格雷时间：无禁忌患者48小时内服用阿司
匹林（有禁忌者使用氯吡格雷）；
3、实施吞咽困难评价时间：在给予饮食、进食、口服药前行吞咽
困难评价；
4、实施血脂评价与使用他汀类药物时间：行低密度脂蛋白胆固醇
的检测与评估，对LDLC（≥100mg/dL）升高者行降脂治疗；
5、预防深静脉血栓时间：不能下床活动的患者在入院2天后应给
予预防深静脉血栓的措施；
6、康复评价与实施的时间：无禁忌症者都需进行康复评价与康复
训练；
7、出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷：无禁忌症者应继续予阿
司匹林或氯吡格雷进行二级预防；
8、健康宣教：对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅
导，卒中教育与培训，控制危险因素。

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脑梗死的诊疗常规一、概述脑梗死〔cerebral infarction , CI〕是缺血性卒中的总称，包含脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供给障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统病症。

本病应属祖国医学“中风病〞范围。

在脑血管病中最常见，占60％～90％。

引起脑梗死的主要原因，是供给脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供给之间发生超过肯定限度的供不应求现象。

依据我国六城市调查，脑梗死的年发病率为93/10万，患病率459/10万。

贵州省流行病调查说明，中风发病率高达1.7%，约为66.3万人。

临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。

二、临床表现〔一〕一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。

动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。

起病较缓，病症在数小时或1～2天内开展达顶峰，脑栓塞可在数秒钟达顶峰，且局灶性神经缺失病症与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位病症和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。

脑栓塞还有原发病的表现。

脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑病症，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。

腔隙性梗死往往不引起病症，或局部渐进性或亚急性起病，局部仅在影像学检查时发觉腔隙病灶。

其特点为病症较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。

脑的局灶性病症依据受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现分述如下。

1、颈内动脉闭塞综合征主要出现大脑中动脉供血区的局部或全部病症。

可有视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。

2、大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞出现典型的“三偏征〞，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。

主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。

可编辑修改精选全文完整版急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗。

一、诊断（一）病史采集和体格检查。

尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。

1、临床病史：是诊断的重要依据。

典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。

确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史。

2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。

同时应排除其他系统疾病。

附：脑卒中的识别脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。

（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。

（3）一侧面部麻木或口角歪斜。

（4）说话不清或理解语言困难。

（5）双眼向一侧凝视。

（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。

（7）视物旋转或平衡障碍。

（8）既往少见的严重头痛、呕吐。

（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。

（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。

根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。

除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。

二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。

（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。

（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。

2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。