表A01 建设工程安全施工措施备案登记表

备案号：

建筑工程安全施工措施备案表

工程名称： _______________________

建设单位（章）： _________________

监理单位（章）： _________________

施工单位（章）： _________________ 备案须知

一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。

三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：

1、建筑工程中标通知书复印件；

2、施工合同和监理合同复印件；

3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；

4、监理单位资质证书复印件；

5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；

6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；

7、建筑工程项目工伤保险单复印件；

8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；

9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；

9、塔吊备案检测报告、使用登记；

10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；

（1）施工现场总平面布置图；

（2）工程施工进度计划；

（3）临时设施规划方案和搭建情况；

（4）施工现场安全防护设施搭设计划；

（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）

（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；

（7）季节性施工安全技术措施；

10、参建方（三方）两承诺

11、建筑劳务工资保证金（清欠办）

12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX） 工程基本情况

福建省房屋建筑与市政基础

设施工程安全施工措施备案表

福 建 省 建 设 厅

填 表 说 明

1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。

2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。

3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。

4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。

工 程 基 本 情 况

建设单位 法人代表

安全监督人员

联系电话

工程名称 工程地点

结构质式

建筑高度 地下层数

层 数 基坑深度、围护方式

建筑面积 工程造价 计划开工、竣工日期

勘察单位 资质等级 法人代表

证 号 联系电话

设计单位 资质等级 法人代表

证 号 联系电话

监理单位 资质等级

证 号 项目总监

联系电话

施工总

承包单位 资质等级 项目经理

证 号 联系电话

施工分

包单位 资质等级 法人代表

证 号 联系电话

施工分

包单位 资质等级 法人代表

证 号 联系电话 施工分

包单位 资质等级 法人代表

证 号 联系电话 执业人员资格情况

施工总承包单位 安全生产许可证号

项目经理

资格等级

安全生产

考核证号

联系电话 证 号

项目专职安全生产管理人员

安全生产

考核证号

联 系

电 话

施工分包单位 安全生产许可证号

项目经理 资格等级 安全生产

考核证号

联系电话 证 号

项目专职安全生产管理人员 安全生产

考核证号 联 系

电 话

施工分包单位 安全生产许可证号

项目经理 资格等级 安全生产

考核证号

联系电话 证 号

项目专职安全生产管理人员 安全生产

建设工程安全技术措施备案登记表

工程名称 工程地址

建筑面积 造价 结构

类型 层数 开竣工

时 间

建设单位 资质

证号 项目

法人 电话

施工单位 资质

证号 负责人 9 电话

监理单位 资质

证号 项目

总监 5 电话

勘查单位 资质

证号 负责人 5 电话

设计单位 资质

证号 负责人 5 电话

备 案 内 容 审 查

（有、无）

一、施工组织设计中的安全措施：施工现场总平面布置图、临时设施规划方案、

施工现场安全防护设施设置计划、安全措施费用计划、安全管理人员及特种

作业人员持证上岗情况、安全防护和环境污染防护措施。

二、专业性较强的分部分项工程单独编制安全施工方案：基坑支护与降水工

程、土方工程、模版工程、临时用电工程、脚手架工程、起重吊装工程、

大型起重机械设备安装、其他危险性较大的工程。

三、建设单位像施工单位提供施工现场及毗邻区域地下管线资料

四、建设单位确定建设工程安全作业环境及安全技术措施所需费用

五、深基坑、地下暗挖工程及高大模版工程组织专家论证、审查情况

六、施工单位对施工组织设计、各项安全技术措施的技术人员编制；生产、

技术、安全、设备等部门审查签字；施工单位技术负责人审批批准签字。

监理部门监理工程师审查签字，总监理工程师审定批准签字

七、施工单位持证上岗安全监督人员：

八、监理单位持证上岗安全监督人员：

九、建设单位持证上岗安全监督人员：

建设单位：

经办人： 建设行业主管部门：

年 月 日 经办人：

注：此表一式五份，建设、施工、监理单位、建设行政主管部门、市安全生产监督管理局各一份。

- 1 - 1 备案编号：

山东省建筑工程安全施工措施备案

申 请 表

工程名称:

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）:

山 东 省 建 设 厅 制

填 表 说 明

1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份.

2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、安全监督机构各一份。

3、建设单位应按规定程序审核,并加盖相关单位及审批单位公章.建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求,同意申报”或“不符合要求，不同意申报”。

4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或

“不予备案,申请材料退回”。 - 2 - 2 工程名称

工程地址

建筑面积 工程

造价 计划开、竣工日期

结构形式 层数 高度

建设单位 名称 项目代表

资质等级

证书编号 联系电话

勘察单位 单位名称 法人代表

资质等级

证书编号 联系电话

设计单位 名称 法人代表

资质等级

证书编号 联系电话

监理单位 单位名称 项目总监

资质等级

证书编号 联系电话

施工总

承包单位 单位名称 法人代表

资质等级

证书编号 项目经理

安全生产

许可证编号 联系电话

分包单位 名称 法人代表

资质等级

证书编号 项目经理

安全生产

许可证编号 联系电话

分包单位 名称 法人代表

资质等级

证书编号 项目经理

安全生产

许可证编号 联系电话

分包单位 名称 法人代表

资质等级

证书编号 项目经理

安全生产

许可证编号 联系电话 - 3 - 3 建设

工程

安全

施工

措施

审查

情况 提 供 备 案 资 料 备 案 情 况

1 建设单位项目负责人及安全管理人员花名册

2 建筑施工现场周边环境安全评估表

3 建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明