实名登记表

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填报日期:姓名性别

身份证号

籍贯常住地

联系方式交通工具

车次(航班

号)或车牌号出发地中转地

是否经停湖北

2月5日

2月6日

2月7日

2月8日

2月9日

2月10日

2月11日

2月12日

2月13日

2月14日

2月15日

2月16日

2月17日

2月18日

2月19日

2月20日进场前14天活动轨迹自驾(乘)车大巴火车飞机

是否有发热、咳嗽

等症状是否接触过确诊或

疑似病例实名登记表