教学查房脑出血

神经内科教学查房病例

教学层次：规培生

专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室

病区：神经内科 查房时间： 6.10 主查人：汪进丁 职称：副主任医师

查房题目：脑出血 学时： 记录：

参加人员：

缺席人员：

查房目的：脑出血诊断及治疗 查房重点：脑出血诊断及治疗

查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）

1. 实习医师汇报病史记录：

病例介绍：

1、患者，男，53岁，农民 2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查 ：（2014-06-18 8：25 本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

入院诊断：1.脑干出血

2.高血压病

2.主治教学查房医师查房内容：

（1）查问补充病史、重点体检：

患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专

2 科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。

神经内科教学查房病例

教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：6.10主查人：汪进丁职称：副主任医师

查房题目：脑出血学时：记录：

参加人员：

缺席人员：

查房目的：脑出血诊断及治疗查房重点：脑出血诊断及治疗

查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）

1.实习医师汇报病史记录：

病例介绍：

1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”

入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻

及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌

力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-188：

25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

入院诊断：1.脑干出血

2.高血压病

2.主治教学查房医师查房内容：

（1）查问补充病史、重点体检：

患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入

院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，

发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜

无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未

闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移

浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专

科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无

法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，

高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。

神经内科教学查房病例

教学层次:规培生

专业:神经内科 上课人数: 6－1０ 地点:神经内科医生办公室

病区:神经内科 查房时间: ６、1０ 主查人:汪进丁 职称:副主任医师

查房题目:脑出血 学时: 记录:

参加人员:

缺席人员:

查房目得:脑出血诊断及治疗 查房重点:脑出血诊断及治疗

查房过程记录:(包括病案、讨论问题、解决问题等)

1. 实习医师汇报病史记录:

病例介绍:

1、患者,男,53岁,农民 2、因“突发左侧肢体乏力麻木２小时,神志不清半小时余”入院、3、查体:神志不清,双侧瞳孔等大约2ｍm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率８0bpm,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。4、辅助检查 :(201４-06-18 8:２5 本院):ＣT示脑干出血,破入第4脑室、左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

入院诊断:１、脑干出血

2、高血压病

2。主治教学查房医师查房内容:

(1)查问补充病史、重点体检:

患者,男,５3岁,农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时,神志不清半小时余”入院。查体:T:3６.８℃,P:80ｂｐm,Ｒ19bpｍ,Ｂp1６４/１１2mmHg,神志不清,略烦躁,发育正常,形体中等,平车推入,查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大约2mm,光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈,胸廓无畸形,肋间隙无凹陷,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80bpｍ,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,移浊阴性,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。专科检查:神志不清,双侧瞳孔等大约2ｍm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80bpｍ,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(＋)、既往1年前有小脑出血病史,无后遗症,高血压10年余,不规则用药,控制不佳、否认食物药物过敏史。

脑出血护理查房

戴蒋亚护师：今天我们来对29床耿小兵进行护理教学查房，首先请护生胡一知汇报一下患者的病情。

护生胡一知：患者耿小兵，男，42岁，武进人。因“突发左侧肢体无力伴语言不清1小时”入院。首诊血压：270/160mmHg，摄头颅CT显示：“右侧基底区血肿”。初步诊断为“脑出血”。为进一步诊治收住入院。有高血压病史五年；否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。查体：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反应迟钝，失语，查体欠合作，双眼球各方向运动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反射灵敏，鼻唇沟左侧较浅，伸舌不合作，咽反射正常。颈软，布氏征阴性，克氏征阴性。两肺呼吸音清，未闻及干啰音，心率80次/分，心律齐，四肢 肌张力正常，右侧肢体肌力近端V级、远端V级，左侧肢体肌力近端I级、远端I级。

戴蒋亚：该患者诊断为右侧脑出血，那么脑出血的定义是什么？什么原因会导致脑出血呢？

护生胡琳琳：脑出血定义是指原发性非外伤性脑实质出血。脑出血病因：高血压并发细小动脉硬化。2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉粥样硬化性动脉瘤和外伤性动

脉瘤。3.其他：脑动脉炎、血管病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样变、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。

戴蒋亚护师：脑出血有哪些临床表现呢？

护生蒋超湘：脑出血多见于50岁以上的有高血压病史者，在体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。

戴蒋亚护师：脑出血是如何诊断的呢？

护生胡一知：头颅CT是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量大小及脑水肿情况。

戴蒋亚护师：针对该脑出血患者，有哪些护理问题呢？