未知驱动探索，专注成就专业
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电子病历模板
电子病历模板如下：
患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
主诉：
- 患者主要症状或不适：
现病史： 未知驱动探索，专注成就专业
2
- 症状开始时间：
- 症状发展过程：
- 相关检查结果：
既往史：
- 过去是否有类似症状或疾病：
- 既往疾病或手术史：
家族史：
- 家族中是否有类似症状或疾病：
体格检查：
- 患者体温：
- 血压： 未知驱动探索，专注成就专业
3
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体重：
- 身高：
化验检查：
- 血常规：
- 尿常规：
- 生化指标：
- 影像学检查结果：
- 其他检查结果：
初步诊断：
- 针对患者的症状和检查结果提出的初步诊断： 未知驱动探索，专注成就专业
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治疗方案：
- 针对初步诊断，制定的治疗方案：
随访计划：
- 下次随访时间和内容：
备注：
- 其他需要备注的信息：
姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。
现病史：患者平时月经规律3-7天 28-30天，LMP（）EDC（）
停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至
今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血
压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足
月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染
性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：143-528-30，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均
正常。
家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史
体格检查
T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg
发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛
发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，
耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自
如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常
分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活
动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。
听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律
齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击
痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，
医院电子病历模板
小康新村卫生室
[His.门诊病历系统]
[初诊病历及复诊病历]
初诊病历
门诊编号： 记录日期： 年 月 日
门诊编号： 记录日期： 年 月 日
复诊病历
姓名：王方刚 病案号C65238925
病程记录
姓名：王方刚性别：男年龄：29岁 日期：xx年-2-8至3-5日
日期：xx年-2-8
患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。
昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,
蛋白电泳 Y24.8%
今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田
日期：xx年-2-10
患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。双下肢不肿。
季田
日期：xx年-2-12
患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF,
OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。化验回报： 血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt
32*109/L.
肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L
0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.
-- [泌尿]电子病历模板（泌外）
主诉：进行性排尿困难1年，加重3天
现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，
无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。
既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾：
头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。 生育史：1-0-0-1。
精品文档交流 入 院 记 录
姓名： 性别：
年龄： 婚否：
籍贯： 民族：
职务： 军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒 周
现病史：患者 周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传及传染病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通
精品文档交流 畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。咽不赤，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。
