6民调问卷表

群众满意度调查表
为了解x镇卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况真实客观地对刘李庄镇卫生院进行评价，请您根据亲身经历或感受在您认为适宜的序号划“对好”谢谢合作。

1、您对卫生院的总体印象如何？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
2、您对卫生院工作人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
3、您对卫生院提供的诊疗技术是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
4、您对卫生院就诊环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
5、您对卫生院服务设施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
6、您对卫生院就医过程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
7、您对卫生院便民措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
8、您对查询了解该卫生院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
9、您对卫生院行业作风建设是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国矛盾调解工作的现状、存在的问题及改进方向，我们特开展此次调查。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。

以下是调查问卷的具体内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企事业单位员工（4）个体工商户（5）自由职业者（6）其他4. 您所在地区：（1）城市二、矛盾调解工作认知1. 您是否了解矛盾调解工作？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解2. 您认为矛盾调解工作的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）完全不重要3. 您认为我国矛盾调解工作的现状如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好三、矛盾调解工作体验1. 您是否曾参与过矛盾调解工作？（1）是2. 如果是，您在调解过程中遇到了哪些困难？（1）调解技巧不足（2）当事人态度强硬（3）法律法规不完善（4）调解资源有限（5）其他3. 您认为调解员在调解过程中应具备哪些素质？（1）公正无私（2）沟通能力强（3）具备丰富的法律知识（4）善于倾听（5）其他4. 您对矛盾调解工作的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、矛盾调解工作建议1. 您认为如何提高矛盾调解工作的效率？（1）加强调解员培训（2）完善法律法规（3）加大调解资源投入（4）加强社会宣传（5）其他2. 您认为如何提高矛盾调解工作的公信力？（1）提高调解员素质（2）加强调解过程监督（3）强化调解结果执行力（4）增加调解公开透明度（5）其他3. 您对矛盾调解工作有何其他建议？感谢您的参与！请您根据实际情况认真填写，您的宝贵意见将有助于我们改进矛盾调解工作，为构建和谐社会贡献力量。

一、前言尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对某项政策、产品或服务的看法和需求，我们特开展此次民意调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）其他4. 月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上三、政策/产品/服务评价1. 您对以下政策/产品/服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意2. 您认为以下政策/产品/服务在哪些方面有待改进？（请列举）3. 您认为以下政策/产品/服务对您的生活/工作带来了哪些影响？（请列举）四、需求调查1. 您希望以下政策/产品/服务在哪些方面进行优化？（请列举）2. 您认为以下政策/产品/服务是否需要增加以下功能？（1）是（2）否3. 您对以下政策/产品/服务的价格满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意五、其他建议1. 您对以下政策/产品/服务还有什么其他建议或意见？（请列举）2. 您认为以下政策/产品/服务在未来发展中应注意哪些方面？（请列举）六、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见和建议对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

再次感谢您的支持与配合！【问卷填写说明】1. 请根据实际情况填写问卷，如有疑问，可查阅相关资料或咨询相关人员。

2. 请尽量使用简练、准确的语言描述您的意见和建议。

3. 如有特殊情况，请在问卷末尾注明。

【问卷回收方式】1. 线上填写：请将填写好的问卷提交至指定邮箱或在线问卷平台。

2. 线下填写：请将填写好的问卷交给相关人员或投递至指定地点。

群众满意度调查问卷表
居民朋友们：
你们好！
为创建国家卫生城市，深化爱国卫生工作，我社区深入开展居民对爱国卫生工作满意度调查。

欢迎您参加2014年华苑社区爱国卫生工作群众满意度调查问卷。

希望通过您的帮助，反映群众对我社区爱卫工作的意见和看法。

请您在认为合适的选项中划“√”。

谢谢您的支持！
华苑社区
二○一四年
社区名称：海南区拉僧仲街道办事处华苑社区
一、总体满意度
1、您对在华苑社区在爱卫工作中对居民服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对我社区在居民区消除四害服务是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的华苑社区工作人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对我社区周边环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）5、您对我社区开展健康教育是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）6、您对我社区爱卫宣传是否满意是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我社区爱卫工作的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、社区存在工作人员带头违反爱卫工作现象
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
9、在除四害消杀中有不认真负责、敷衍了事现象
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、没有接受群众反映的突出重点问题
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您对我社区爱卫工作有何意见和建议？。

调查问卷模板完整版一、基本信息1. 您的姓名：________2. 您的性别：________3. 您的年龄：________4. 您的学历：________5. 您的职业：________6. 您的居住地：________二、调查内容1. 您对某产品的满意度如何？非常满意满意一般不满意非常不满意2. 您对某产品的哪些方面最满意？功能外观性能价格服务3. 您对某产品的哪些方面最不满意？功能性能价格服务4. 您认为某产品需要改进的地方有哪些？功能外观性能价格服务5. 您是否愿意向朋友或家人推荐某产品？是否6. 您对某产品的广告宣传效果有何评价？非常有效有效一般无效非常无效7. 您在购买某产品时，最关注哪些因素？价格质量品牌服务8. 您对某产品的售后服务有何评价？非常满意满意一般不满意非常不满意9. 您认为某产品的性价比如何？非常高高一般低非常低10. 您对某产品的创新性有何评价？非常高高一般低非常低11. 您对某产品的使用体验有何评价？非常好好一般差非常差12. 您对某产品的包装有何评价？非常好好一般差非常差13. 您对某产品的物流配送有何评价？非常满意满意一般不满意非常不满意14. 您对某产品的售后服务有何建议？________15. 您对某产品的改进有何建议？________三、联系方式1. 您的联系电话：________2. 您的电子邮箱：________四、其他意见或建议如果您有任何其他意见或建议，请在此处填写： ________感谢您参与本次调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们不断改进产品和服务。

调查问卷模板完整版一、基本信息1. 您的姓名：________2. 您的性别：________3. 您的年龄：________4. 您的学历：________5. 您的职业：________6. 您的居住地：________二、调查内容1. 您对某产品的满意度如何？非常满意满意一般不满意非常不满意2. 您对某产品的哪些方面最满意？功能外观性能价格服务3. 您对某产品的哪些方面最不满意？外观性能价格服务4. 您认为某产品需要改进的地方有哪些？功能外观性能价格服务5. 您是否愿意向朋友或家人推荐某产品？是否6. 您对某产品的广告宣传效果有何评价？非常有效有效一般无效非常无效7. 您在购买某产品时，最关注哪些因素？价格质量品牌其他8. 您对某产品的售后服务有何评价？非常满意满意一般不满意非常不满意9. 您认为某产品的性价比如何？非常高高一般低非常低10. 您对某产品的创新性有何评价？非常高高一般低非常低11. 您对某产品的使用体验有何评价？非常好好一般非常差12. 您对某产品的包装有何评价？非常好好一般差非常差13. 您对某产品的物流配送有何评价？非常满意满意一般不满意非常不满意14. 您对某产品的售后服务有何建议？________15. 您对某产品的改进有何建议？________三、联系方式1. 您的联系电话：________2. 您的电子邮箱：________四、其他意见或建议如果您有任何其他意见或建议，请在此处填写： ________感谢您参与本次调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们不断改进产品和服务。

尊敬的受访者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次民情社情调查问卷。

本问卷旨在了解社会各界对当前民生、社会状况的看法和建议，以便我们更好地服务社会、改善民生。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会涉及个人利益，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）企业员工（3）事业单位员工（4）公务员（5）自由职业者（6）农民（7）其他4. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下二、民生问题5. 您认为当前最突出的民生问题有哪些？（可多选）（1）就业压力（2）住房问题（3）教育公平（4）医疗改革（5）社会保障（6）食品安全（7）环境保护（8）其他6. 您对当前就业形势的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您认为当前住房问题的主要原因是？（1）房价过高（2）土地资源紧张（3）人口过多（4）城市规划不合理（5）其他8. 您认为当前教育公平问题主要体现在哪些方面？（1）教育资源分配不均（2）入学机会不平等（3）教育质量差异（4）其他9. 您对当前医疗改革的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您认为当前社会保障体系存在哪些问题？（1）保障范围狭窄（2）保障水平低（3）社会保障制度不完善（4）其他三、社会状况11. 您认为当前社会风气如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）不好（5）非常不好12. 您对当前社会治安状况的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您认为当前社会道德风尚有哪些问题？（1）诚信缺失（2）道德沦丧（3）社会公德缺失（4）其他14. 您对当前环境保护工作的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为当前社会阶层固化问题主要体现在哪些方面？（1）教育资源分配不均（2）就业机会不平等（3）收入差距过大（4）其他感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量客观、真实地表达您的看法和建议。

综治民调问卷内容及评分
综治民调问卷内容及评分
一、近半年来，您在当地生活感觉是平安、根本平安还是不平安？
1、平安
2、根本平安
3、不平安
4、不了解
二、与上半年相比，您居住地周围的社会治安状况是变好了、变差了还是没变化呢？
1、变好了
2、没变化
3、变差了
三、近半年来，以下几类违法犯罪现象在您居住地周围是否存在？
10分表示这种犯罪现象没有或者很少，1分表示很多，1－10分，您打多少分？
类别
1、盗窃抢劫犯罪现象
2、黑恶势力犯罪现象
3、吸毒贩毒现象
4、聚众赌博和地下六合彩现象
5、卖淫嫖娼现象
6、青少年违法犯罪现象
分数〔1—10分〕
不了解或不清楚
四、请您对目前当地政法队伍的工作情况进行评价？
10分表示很好，1分表示很差，1－10分，请您评分？
政法队伍
1、公安机关工作公众评价
2、检察机关工作公众评价
3、法院机关工作公众评价
4、司法行政机关工作公众评价
分数〔1—10分〕
不了解或不清楚
五、请问您家附近出现矛盾纠纷能不能有人来调处
1、能及时得到调处
2、无人处理
3、不了解
六、请问您家附近出现治安问题能否及时得到有效解决
1、能及时得到有效解决
2、虽反映了，但无人处理
3、处理了，但反复性强
4、不了解/不清楚
七、请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村〔社区〕及其它形式的平安创立活动？
1、参加了
2、没参加
3、不了解
八、请问您或您的家人是否了解乡镇〔街道〕的综合治理部门
1、了解
2、不太了解
3、不了解，不清楚。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解民众的需求和意见，提高政府及相关部门的服务质量，我们特此开展本次民情民意调查。

您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）公务员（）企事业单位员工（）个体经营户（）自由职业者（）学生（）其他4. 您所在地区：（）城市（）县城（）乡镇（）农村二、社会生活满意度5. 您对本地区的生活环境（如空气质量、绿化、交通等）满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意6. 您对本地区的教育质量满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意7. 您对本地区的医疗水平满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意8. 您对本地区的治安状况满意度如何？（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、公共服务满意度9. 您对本地区政府及相关部门的服务态度满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意10. 您对本地区公共服务设施（如公园、图书馆、文化活动中心等）的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意11. 您对本地区公共安全（如消防、交通、食品安全等）的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意四、政策建议12. 您认为本地区在哪些方面需要加强或改进？（）请在此处填写您的建议：13. 您对政府及相关部门在疫情防控、经济发展、民生保障等方面有哪些具体意见或建议？（）请在此处填写您的建议：14. 您认为本地区在哪些方面需要加大投入或支持？（）请在此处填写您的建议：感谢您参与本次民情民意调查！您的意见将对我们改进工作、提升服务具有重要意义。

尊敬的调解员：您好！为了解我市人民调解工作的开展情况，提高调解工作质效，我们特开展此次调查问卷。

您的宝贵意见将对我国人民调解事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在的调解委员会名称：（）2. 您的调解员编号：（）3. 您从事人民调解工作的年限：（）A. 1年以下B. 1-5年C. 6-10年D. 11-15年E. 15年以上4. 您所在调解委员会的调解员人数：（）A. 5人以下B. 6-10人C. 11-20人D. 21-30人E. 30人以上二、调解工作情况5. 您在调解工作中，主要调解哪些类型的纠纷？（可多选）A. 民事纠纷B. 婚姻家庭纠纷C. 劳动争议D. 侵权纠纷E. 知识产权纠纷F. 其他6. 您在调解过程中，是否遇到过以下困难？（可多选）A. 纠纷当事人情绪激动B. 法律法规不明确C. 纠纷当事人不配合D. 调解过程中涉及隐私问题E. 调解效果不理想F. 其他7. 您认为影响调解工作的主要因素有哪些？（可多选）A. 当事人法律意识淡薄B. 调解员专业水平不足C. 调解程序不完善D. 社会舆论压力E. 调解经费不足F. 其他8. 您认为以下哪些措施有助于提高调解工作质量？（可多选）A. 加强调解员培训B. 完善调解程序C. 提高调解员待遇D. 建立健全调解工作制度E. 加强与相关部门的沟通协调F. 其他三、调解员个人情况9. 您的性别：（）A. 男B. 女10. 您的年龄：（）A. 30岁以下B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上11. 您的最高学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上12. 您在调解工作中，是否接受过专业培训？（）A. 是B. 否13. 您认为自己在调解工作中的主要优势是什么？（）A. 沟通能力强B. 法律知识丰富C. 情绪控制能力强D. 丰富的生活经验E. 其他四、对调解工作的建议14. 您对当前人民调解工作有哪些意见和建议？（请在此处详细阐述您的意见和建议）感谢您参与本次调查问卷！您的宝贵意见将对我国人民调解事业的发展起到积极的推动作用。

一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 职业：（）学生（）工人（）农民（）教师（）医生（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他4. 学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上二、社会热点问题1. 对于当前我国经济发展，您认为以下哪个方面最重要？（）科技创新（）教育改革（）环境保护（）社会保障（）其他（请说明：_______）2. 您对我国政府近年来在扶贫工作方面的举措是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意3. 您认为我国在疫情防控方面做得如何？（）非常成功（）成功（）一般（）不成功（）非常不成功4. 您对我国政府在国际事务中的角色和地位有何看法？（）非常认可（）认可（）一般（）不认可（）非常不认可三、民生问题1. 您认为当前我国居民收入水平如何？（）较高（）一般（）较低（）非常低2. 您认为我国医疗保障制度是否完善？（）非常完善（）完善（）一般（）不完善（）非常不完善3. 您认为我国教育资源分配是否公平？（）非常公平（）公平（）一般（）不公平（）非常不公平4. 您认为我国房价水平如何？（）较高（）一般（）较低（）非常低四、政治体制改革1. 您对我国政治体制改革有何看法？（）非常支持（）支持（）一般（）不支持（）非常不支持2. 您认为以下哪项改革对我国政治体制改革最为关键？（）民主制度（）法治建设（）反腐倡廉（）干部选拔任用（）其他（请说明：_______）五、其他问题1. 您对我国未来五年（2021-2025年）的发展有何期待？（）经济发展（）科技创新（）教育改革（）环境保护（）社会保障（）其他（请说明：_______）2. 您认为我国在国际舞台上应如何提升自身地位？（）积极参与国际事务（）加强与其他国家的合作（）维护国家主权和利益（）推动全球治理体系改革（）其他（请说明：_______）感谢您参与本次民意调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解社会民意，为我国的发展和改革提供有益参考。