关于XX医院
重点监控合理用药药品管理制度的通知
全院各科室：
为进一步深化医药卫生体制改革，加强我院药品管理，促XX 进临床合理用药，根据 XX 省卫生健康委《关于转发<关于印发第一批GJ重点监控合理用药药品目录（化学及生物制品）的通知>的通知》文件要求，结合我院实际情
况，制定《医院重点监控合理用药药品管理制度》，请全院各科室严格按照此制度执行。
附件一：XX医院重点监控合理用药药品管理制度
附件二：XX医院重点监控合理用药药品管理目录
二〇一九年九月XXX日
XXXX医院2019年9月XX日印发
共印[40]份
附件一：XX医院
重点监控合理用药药品管理制度
根据《关于转发<关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化学及生物制品）的通知>的通知》文件要求，结合《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规及药品说明书，结合我院实际工作，制定本制度。
一、组织机构与责任
成立“重点监控合理用药药品处方医嘱点评领导小组”，
名单如下：
组长：
副组长：
成员：
领导小组日常办公地点设在医务科，负责重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督工作，
完善“重点监控合理用药药品管理”工作方案和相关配
套制度，确保重点监控合理用药药品管理工作落到实处。
其职责如下：
（一）宣传培训
由医务科、药剂科定期组织医务人员认真学习重点监控合理用药药品管理的相关政策规
定，加强对重点监控合理用药药品管理的宣传
和培训，强化医务人员对重点监控合理用药药
品合理使用的自觉性。
（二）数据动态监控
建立、完善我院重点监控合理用药药品的网络监管、查询系统，充分发挥信息技术在临
床合理用药管理中的作用。在医院信息管理系
统中增设合理用药监控系统，全院用药情况实
时查询系统，便于管理人员掌握用药动态信息，
实时对用药情况进行监管。
（三）处方医嘱点评与公示
规范医师处方医嘱行为，对纳入我院重点监控合理用药药品管理目录中的药品，相关科
室需提交用药指南或技术规范，明确规定临床
应用的条件和原则。
进一步加强医师处方医嘱质量管理和临床合理用药监督管理；定期开展合理用药点评（尤
其是重点监控合理用药药品）、科室用药监控等
工作；定期对全院重点监控合理用药药品用药
情况进行监督检查，并将结果进行通报和公示。
1、每月对重点监控合理用药药品使用金额、使
用数量、药品规格等，每月由医务科公示一次。
2、依据《医院处方点评管理规范（试行）》要
求，医院合理用药工作小组定期对处方医嘱进
行点评，利用医院合理用药监控系统进行点评
（在安装好合理用药系统后进行）。检查中发现
的不合理处方医嘱向科主任反馈，发整改通知
书，由医生本人写出使用该药品的书面说明，
点评结果每月由医务科进行公示。
3、每季度把处方、医嘱单点评情况、医师用药
培训及重点监控合理用药药品使用量等情况上
报相关部门。
（四）调整与预警
对于点评、监测中发现“重点监控合理用药药品”临床应用中存在的问题，应及时约谈
相关责任人，提出整改要求，并根据情况严重
程度采取口头警告、行政处罚、经济处罚等措
施。
（五）限制措施
每季度定期监控全院“重点监控合理用药药品”的使用情况。及时调整本院重点监控药
品目录，发现“重点监控合理用药药品”滥用、
出现异常增长的，将对该药品采取限量、限科
或暂停采购措施。
二、责任与奖罚
(一)各临床科室主任为本科室合理用药第一责任人，
负责对本科室“重点监控合理用药药品”的使用进
行管理。
(二)以下情况可以认定为违规使用“重点监控合理用
药药品”：
1.无适应症用药；
2.超出说明书适应症范围用药；
3.超说明书给药途径途径；
4.超说明书剂量用药；
5.超说明书频次用药；
6.超说明书疗程用药；
7.联合应用二种以上“重点监控合理用药药品”或
疗程超过7天病历中无正当理由和未经科主任审
批同意的。
8.违反说明书禁忌症用药；
9.不合理用药引起监管部门调取病历、申诉失败、
受到处罚的。
(三)对违规使用“重点监控合理用药药品”的科室及
个人，分别进行以下处理：
1.第一次违规使用“重点监控合理用药药品”的，
约谈责任人，处罚金XX元。
2.第二次违规使用“重点监控合理用药药品”的，
科主任和当事人各处罚金XX元，全院公示。
3.第三次违规使用“重点监控合理用药药品”的，
扣发当事人当月绩效奖金，暂停执业，进行专项
学习和培训，考核合格后重新上岗。
4.因违规使用“重点监控合理用药药品”导致卫建、
医保等部门对我院进行处罚的，医院根据情节严
重程度追究相应科室和个人责任。
(四)处方点评结果（重点监控合理用药药品）应作为
科室和医务人员，作为处方权授予、年度考核、奖金发放、评优评先、晋升职称等年度考核指标的重要依据。
XX医院
2019年9月XX日
