行政许可申请书
申请人（单位）：
统一社会信用代码：
地址：
法定代表人：电话：
委托代理人：电话：
申请事项：注册登记
提供材料： 1、统一社会信用代码或个人身份证
2、特种设备使用登记表、登记卡
3、有关安全制度的目录
4、特种设备出厂、安装资料、安装监督检验报告 5 、安全管理人员及操作人员证
6、质量合格证明及数据表
7、安装质量证明资料
8、安全技术规范要求的设计文件、安装及使用维修说明，制造，安装过程监督检
验证明9、进口锅炉安全性能监督检验报告10、水处理方法及水质指标
11、锅炉能效测试报告12 、压力管道事故应急救援预案13 、许可申请书
14、使用单位与维保单位签订的维保合同15、其他资料
以上申请是本人（单位）已认真学习《中华人民共和国行政许可法》等法律法规及相
关办证须知，了解办理行政许可的有关要求的基础上提出并承诺如下：
1、对办理事项清楚、了解、承诺履行如实告知义务、接受你局的监督和管理。
2、承诺所提供的申请材料真实、合法、有效。
3、承诺在未获得本行政许可时、不从事法律、法规不允许的经营活动。
4、承诺在获准经营后遵守相关法律、法规、规章及规范性文件。
5、违反以上承诺的，愿承担由此产生的相应法律责任。
申请人签名：（盖章）2017 年月日
办理行政许可事项授权委托书
委托人（单位名称 / 姓名）：
法定代表人 / 负责人：（注：委托人为自然人，填写身份证号）
联系电话：
受委托人：身份证号码：
工作单位（住址）：
职务：联系电话：
委托事项：
委托权限：□代为提交、更正、补充申请材料；
□代为签收相关法律文书；
□代为接受行政许可机关的询问并予以答复；
□代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利
和义务。
受委托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承
认，并承担法律责任。委托期限自年月日至年月日 / 该行政许可事项办理完结止。
委托人签字（盖章）：受委托人签字：
年月日年月日
（注：委托书后应附受托人正反面身份证复印件，复印件上
应有委托人签字或公章）
准予行政许可决定审批表
九质（ 2017）特许号
行政许可行政许可
注册登记
申请事项受理时间
申
请
人
申请审
核
意
见
统一社会信
企业名称
用代码
法定代表
联系电话
人
通讯地址邮编
经办人联系电话
材料基本符合要求，请审核。
签名：2017 年月日
行政审
批
意
见
签名：年月日
九江市质量技术监督局
行政许可受理通知书
（九）质（监）许受字〔2017〕号
：
你（单位）于 2017 年月日提出的电梯、锅炉、压力容器、压力
管道、起重机械、游乐设施、厂内机动车、）注册登记行政许可申请收悉，本机关经初步审查，认为该申请事项符合《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第 5 款第 /项和《特种设备
安全监察条例》第 25 条/项规定的申请条件和标准，自2017 年月日正式受理，将于20 个工作日（不含现场勘查、组
织听正、鉴定评审、企业整改的时间）内办结。
特此通知！
联系电话： 8983427
（印章）
2017 年月日
本文书一式两份。一份送达申请单位（人），一份行政部门存档。
本通知书已于 2017 年月日送达。
签收人：电话
九江市质量技术监督局
送达回证
行政许可
注册登记
事由
受送达人
送达地点行政服务中心
送达方
送达文书名称、文号收件人签字送达人
式
九质监许受字【2017】号直接
2017 年月日
九质监许准字【2017】号直接
2017 年月日
年月日
年月日
1、代收人签收的应在此栏注明理由。
备2、非直接送达的需在此栏注明情况。
注
