肝性脑病级

肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。

肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。

随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。

一、肝性脑病的命名和分类第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。

“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。

然而，无固有肝病也可能存在分流。

分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。

“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。

“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。

1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。

为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。

第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。

第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。

表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名HE类型HE命名HE亚型HE再分型A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute）B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass）C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HEmHE二、肝性脑病的发病机制关于肝性脑病的发病机制的研究经历了相当漫长的探索。

肝性脑病的分期及分类肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。

肝性脑病按病因可分为急性肝性脑病、慢性肝性脑病。

肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。

脑电图为肝性脑病较敏感的检查可显示异常改变。

在肝性脑病的治疗中，因为肝性脑病的症状、肝性脑病实验室检查和肝性脑病早期诊断、处理都是综合性、多环节的，因此对肝性脑病应早期诊断、及时处理。

去除肝性脑病的诱发因素，改善肝性脑病患者的肝细胞功能，减少影响肝性脑病患者的有害物质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。

肝昏迷的分期目前多采用病人意识障碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这样一种临床发展过程分期。

这种分期比较简便，有利于动态观察病情的发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。

一般将肝昏迷分为4期：1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常。

如有的病人不言不语，有的则多言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣帽不整，或随地吐痰，随处大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。

此期一般无神经体征，或仅有轻微的表现。

令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘、肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，称为肝震颤。

此期脑电图检查多数正常。

2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。

定向力和理解能力均减低，如对人员的姓名年龄、自己住在何处，现在是什么时间均出现概念模糊；不能完成简单的计算和智力动作，如1十1等于几?此物是正方形还是长方形?常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。

此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。

3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。

患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。

肝性脑病患者的检验诊断肝性脑病(HE)是由严重的肝功能失调或障碍引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

HE分为A型：指与急性肝衰竭相关的HE，不包括慢性肝病伴发的急性HE；B型：门-体分流相关HE，无肝实质损伤；C型：与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关的HE。

1临床表现HE的临床表现因原有肝病的类型、肝细胞损害的程度以及不同的诱因而各异。

急性HE常见于急性肝衰竭，诱因往往不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。

慢性HE多见于门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝衰竭所致，多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。

在肝硬化终末期所见的HE起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为4期。

各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。

2 检验诊断HE患者有明显的肝功能试验异常，尤其是出现血氨增高，其他组织脏器受累时其相应的检验指标出现异常。

2.1 肝功能试验A型HE本身就是在AHF基础上发生，故其肝功能试验类似于AHF；C型HE 主要在肝硬化和慢性活动性肝病基础上发生，其肝功能试验的变化在这些疾病的基础上加重。

A型和C型HE患者的肝功能损害都非常严重，均表现为：①肝脏蛋白质合成功能下降使血清蛋白质减少、凝血功能指标异常；②肝实质细胞功能下降使其转运有机阴离子能力下降；③严重肝损害使其对脂类代谢异常；④严重肝损害使其对氨基酸代谢能力下降；⑤因肝细胞大量损害而释放到血液的多种血清酶活性增高等。

2.2 其他肝功能试验-肝性脑病的特殊检验2.2.1 血浆氨(NH3)(1)测定方法：主要有谷氨酸脱氢酶法和干化学法。

前者最后利用反应体系中还原性辅酶Ⅱ(NADPH)，在340nm吸光度的下降程度来检测氨浓度。

肝性脑病诊断标准
以《肝性脑病诊断标准》为题，一直都受到许多研究者的关注和热议。

近几年，学者们不断地对肝性脑病诊断标准进行探索，从而丰富了现有的知识。

今天，本文将重点介绍肝性脑病的诊断标准。

肝性脑病的诊断标准主要包括两个方面，一是临床表现，二是实验室检测。

（一）临床表现
1、临床症状：肝性脑病的主要临床表现为肝炎合并肝性脑病，常见的症状为肝炎合并肝性脑病所特有的嗜睡、迟钝、眼球振动和惊厥等症状。

2、脑电图检查：脑电图检查可以检测到肝性脑病特有的脑振幅异常和脑磁图改变，是有效的检测肝性脑病的技术手段。

（二）实验室检测
1、血清酶检测：血清酶检测是检测肝性脑病最常采用的方法，其中血清中的ALT、AST、GGT和LDH检测，可以更好地反映肝脏细胞损伤的程度。

2、其他检测：除了血清酶检测外，还可以采用血清转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（GPT）以及其他检测，以确定肝性脑病的病情。

肝性脑病的诊断标准也包括一些更高级的检测，比如CT、MRI等检查，以及神经生物学检测，可以更精确地诊断肝性脑病。

由上可知，肝性脑病的诊断标准涉及到临床表现和实验室检测，可以更准确地检测出肝性脑病。

作为一种医学疾病，肝性脑病的发病
机制和防治措施还要经过更多的研究和实践，今后，肝性脑病的诊断标准将发生更大的变化，有利于科学地诊断患者。

总之，肝性脑病的诊断标准包括临床表现、实验室检测以及其他检测技术，可以有效地检测肝性脑病。

今后，在更多的研究基础上，肝性脑病的诊断标准将继续得到改进，从而更好地为患者提供诊断和治疗服务。

肝性脑病ppt课件•肝性脑病概述•肝性脑病诊断方法•肝性脑病治疗方法•并发症预防与处理措施目录•患者教育与心理支持工作部署•总结回顾与展望未来发展趋势01肝性脑病概述定义与发病机制定义肝性脑病是由于严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。

发病机制主要包括氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸代谢不平衡学说等。

其中，氨中毒学说是目前较为公认的发病机制之一，认为氨对中枢神经系统的毒性作用是肝性脑病发生的重要因素。

流行病学及危害程度流行病学肝性脑病在肝硬化患者中的发病率较高，且随着肝功能损害的加重，发病率也逐渐升高。

此外，肝性脑病还与年龄、性别、饮酒等因素有关。

危害程度肝性脑病是严重肝病患者的常见并发症之一，可导致患者认知功能下降、行为异常、意识障碍等，严重影响患者的生活质量及预后。

临床表现与分型临床表现肝性脑病的临床表现多种多样，包括认知功能障碍、精神行为异常、运动障碍等。

根据临床表现的不同，可分为0-4级，其中0级无肝性脑病表现，4级为最严重级别。

分型根据起病急缓及病程长短可分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病。

急性肝性脑病起病急骤，病程较短；慢性肝性脑病起病隐匿，病程较长。

此外，根据诱发因素的不同还可分为A型（与急性肝功能衰竭相关）和B型（与门-体分流相关）等类型。

02肝性脑病诊断方法包括肝功能、肾功能、电解质、血糖等，以评估肝脏功能和代谢状态。

血液生化检查氨测定脑脊液检查血氨浓度升高是肝性脑病的重要特征，通过测定血氨浓度有助于诊断。

脑脊液中氨基酸比例异常、谷氨酰胺合成酶活性降低等，可辅助诊断肝性脑病。

030201可显示脑部水肿、脑室变小等肝性脑病的典型影像学表现。

CT 或MRI可观察肝脏大小、形态、回声等，以评估肝脏病变情况。

超声检查肝性脑病患者脑电图可出现弥漫性慢波，有助于诊断。

脑电图如数字广度测验、木块图案测验等，用于评估患者的认知功能。

心理测验如蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状态检查量表(MMSE)等，用于全面评估患者的认知功能损害程度。

肝性脑病分期肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）是由于肝功能衰竭导致的中枢神经系统功能紊乱的一种疾病。

分期是评估肝性脑病严重程度的一种方法，目前广泛应用的是西（West Haven）肝性脑病分级法。

本文将介绍西肝性脑病分级法以及不同分期的临床表现与治疗选择。

一、西肝性脑病分级法的介绍西肝性脑病分级法将肝性脑病分为四个级别，分别是：Grade 0：隐匿型肝性脑病（subclinical HE），无明显中枢神经系统症状；Grade 1：轻度肝性脑病（mild HE），患者表现注意力不集中、精神状态不稳定等症状；Grade 2：中度肝性脑病（moderate HE），患者出现行为异常、嗜睡、反应迟钝等症状；Grade 3：重度肝性脑病（severe HE），患者昏迷或意识丧失。

二、各分期的临床表现与特点1. 隐匿型肝性脑病（Grade 0）隐匿型肝性脑病常常是在肝功能异常的患者中进行神经心理测试时发现的，临床上通常无自觉症状。

这一阶段主要表现为认知功能和精神状态的轻微异常，例如注意力不集中、记忆力下降等。

肝性脑病的诊断需要依靠神经心理学测试，如数字连线试验、马铃薯计算试验等。

轻度肝性脑病的患者在日常生活中可能表现为行为异常、睡眠障碍、情绪波动、注意力不集中等症状。

他们可能会感到疲倦、易怒、失眠，并且可能会出现细微的认知功能损害，如难以记住新的信息。

3. 中度肝性脑病（Grade 2）中度肝性脑病患者的症状更加明显。

他们常常表现为精神状态不稳定，行为异常。

患者可能变得嗜睡，对外界刺激反应迟钝，反应能力下降，甚至有时出现短暂的意识障碍。

他们的行为可能会变得不合理，情绪起伏较大。

4. 重度肝性脑病（Grade 3）重度肝性脑病患者通常进入昏迷状态，甚至意识丧失。

他们与周围环境几乎无联系，呼叫无反应。

虽然他们可能偶尔保持瞳孔对光反射，但其他神经系统功能都严重受损。

三、不同分期的治疗选择根据西肝性脑病分级法的临床特点，不同分期的肝性脑病需要采取不同的治疗策略。

肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy）又称为肝昏迷或门体脑病(portal systemic encephalopathy)。

它是指肝病进行性发展，肝功能严重减退，伴有（或）广泛门体短路时出现的神经系统症状和体征等。

一、病因、诱因肝性脑病的病因分①急性肝性脑病：如暴发性、重症病毒性肝炎，药物性肝炎，化学药品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。

②慢性肝性脑病：见于各种病因的晚期肝硬化、门-腔吻合术后、晚期肝癌、门静脉血栓形成以及任何慢性肝病的终末期。

引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。

便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。

②低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。

③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。

例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。

在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

二、发病机制迄今为止，肝性脑病的发病机制仍不甚明了。

但动物和临床研究表明肝功能衰竭时，许多有毒物质不能在肝内代谢解毒，或由于门-体短路绕开肝脏直接进入体循环，并通过通透性增高的血脑屏障，引起脑病。

这些有害物质有氨、硫醇、短链脂肪酸、过多的芳香族氨基酸、假性神经递质以及γ-氨基丁酸等，其中多数为含氮物质。

（一）氨、硫醇、短链脂肪酸传统的氨中毒学说为众所周知。

血氨增高后易进入脑内，先和α-酮戊二酸结合成谷氨酸，进而谷氨酸与氨生成谷氨酰胺。

这不仅消耗ATP，且影响柠檬酸循环，减少ATP的形成，导致脑内能量代谢的障碍。

但单纯的氨中毒并不直接引起昏迷，它产生中枢神经兴奋反应，表现为过度的运动和抽搐前状态，最后才导致昏迷。

临床上，动脉血氨浓度和肝性脑病的程度并不都平行，血氨过高本身并不出现肝性脑病时的脑电图表现。

一些研究表明，由肠道细菌产生的硫醇在血内的浓度与肝性脑病的严重程度有关。

肝硬化Child-Pugh分级标准================肝硬化Child-Pugh分级标准是评估肝硬化患者肝功能状况的重要工具，主要考虑以下五个方面：1. 肝性脑病---------肝性脑病是肝硬化患者常见的并发症之一，根据患者的意识状态、认知功能和行为表现等可以评估其肝性脑病程度，具体分为以下三个等级：* 无：患者无肝性脑病表现。

* 轻度：患者有轻微的意识障碍，但仍然能够正常生活和工作。

* 重度：患者意识障碍明显，不能完成日常生活和工作。

2. 腹水-----腹水是肝硬化患者的另一个常见并发症，根据腹水的严重程度和是否需要治疗来评估，具体分为以下三个等级：* 无：患者无腹水。

* 轻度：患者有少量腹水，不需要药物治疗。

* 重度：患者腹水严重，需要药物治疗。

3. 胆红素-------胆红素是肝脏代谢的重要指标，总胆红素的值越高，表明肝脏病变越严重。

根据胆红素水平，可以分为以下三个等级：* 低：总胆红素< 34 μmol/L。

* 中等：总胆红素34-51 μmol/L。

* 高：总胆红素> 51 μmol/L。

4. 白蛋白-------白蛋白是反映肝脏合成功能的重要指标，白蛋白越低，表明肝脏合成功能越差。

根据白蛋白水平，可以分为以下三个等级：* 高：白蛋白> 35 g/L。

* 中等：白蛋白28-35 g/L。

* 低：白蛋白< 28 g/L。

5. 凝血酶原延长时间--------------凝血酶原是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，凝血酶原延长时间越长，表明肝脏凝血因子合成功能越差。

根据凝血酶原延长时间，可以分为以下三个等级：* 正常：凝血酶原延长时间< 4秒。

* 中等：凝血酶原延长时间5-6秒。

* 长：凝血酶原延长时间> 6秒。