心肺联合移植共21页

2、异位心脏移植术：实际上是增加 一个生物 性辅助循环装置，将供心与病变心脏并列。
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优点：适用于 1）重度肺动脉高压 2）有助于克服移植心脏发生急、慢 性功能失常。 3）某些心脏病只要给予充分时间 完成自然病程，可自行恢复。 4）弥补供心不足（如体重过重） 5）如某些免疫学问题解决，异种移 植，以异位为好。
1980 年以前，排斥药物仅有激素和 硫唑嘌呤等，由于副作用大，移植结 果不理想，心移植进入低潮期，从 1969 －1979 年，全世界不足 50 例。 1981 年由英国剑桥大学的 Sir Roy Calne 教授发表临床应用 CsA 报告，提 供了一种重要抗排斥药物，使心脏移 植成功率大大提高。
此外定期做细菌、霉菌培养及病毒血清学 检查，特别是巨细胞病毒。尽早拔除所有 插管（动脉、静脉、气管、导尿管、胸管 等），合理使用抗菌素，抗 G＋与 G－菌各 一种，抗霉菌一种，抗病毒一种。
七、其它护理 循序渐进地促进心功能恢复，注 意加强心理护理，给予必要的术 后指导。
八、排斥反应的监测与防治 排斥反应是心脏移植后最严重的并 发症之一，是机体（受体）的免疫机制对 抗外来脏器（供心）的结果，分超急性、 急性和慢性。超急性是受体血中存在已致 敏抗体，导致心缩无力；急性是 T 淋巴细 胞活化引起细胞免疫，导致心肌坏死，而 发生低排死亡；慢性排斥以冠状动脉硬化 为主要表现。
3）泌尿系统：合理使用利尿剂，注意 测定血清肌酐、尿素氮值，保证 1500 －2000ml 尿量／日（早期） 4）消化系统：主要是预防应激性溃疡 发生，使用泰胃美、洛赛克等。
六、预防与控制感染 据文献报导，心脏移植后感染在 死亡原因中列第一位（ 20 ％），故预防措 施尤为重要。手术过程中参与人员需严格 无菌操作，术后最好有层流监护病房。每 日定时消毒，工作人员进入穿隔离衣，戴 口罩、帽子、换鞋等，有感冒或其它呼吸 道感染者严禁入内。食品、衣物需消毒后 进入。

手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升 Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%葡萄糖 液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力 20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注 期间用低潮气量通气，使肺处于半张状态， 以便灌注液分布均匀。切开左心耳，排出 肺灌注液，以免左心室
手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
（1）病变心脏切除时仅保留升主动脉、上、下腔静脉或像原位心脏移植 那样保留腔静脉和部分右心房，保留4根肺静脉，切下其间的左房后壁 （图6.58-2）。 （2）用两把血管钳将左侧心包切缘向前向左提起，充分显示膈神经的走 向。于膈神经之后约3cm，在心包上做一
手术资料：心-肺联合移植术
手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。 吻合完成后，开始肺通气，按标准心脏移 植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右 心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房 开口做连续缝合（图6.58-8），最后用40聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。 开放上、下腔静脉，排尽心内气体，开放 升
手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
主动脉，缝置起搏导线或用异丙肾上腺上腺上腺素维持心率110次/min左右， 彻底止血后停止体外循环。
手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
手术资料：心-肺联合移植术
手术步骤：
手术资料：心-肺联合移植术
注意事项：
病人全身麻醉后，医生在病人胸部胸骨正 中作手术切口。中断心脏的血液供应，病 人的血液通过人工管道被输送到心肺旁路 装置，这装置暂时代替病人的心肺功能， 维持病人血液的正常氧化和循环。
手术资料：心-肺联合移植术

心肺联合移植供体选择的标准
心肺联合移植供体的选择标准主要包括以下几个方面：
1. 年龄：供体年龄应小于40岁，男性不超过40岁，女性不超过45岁。

2. 健康状况：供体应无心肺疾病史，无全身感染、肺内感染或严重胸部外伤。

3. 生理指标：供体的胸廓大小应尽量与受体相近，避免相差悬殊。

一般供受体体重及表面积差应小于20kg或²，最大胸围差小于250px。

4. 血型：供体和受体之间的ABO血型必须完全相同。

5. 人类白细胞抗原（HLA）配型：在可能条件下应查HLA配型，尽量选择
最佳供体，以减少术后急、慢性排斥反应发生率。

6. 脑死亡时间：脑死亡时间越短越好，因为每小时尿量30ml即可，限制补液以防肺水肿。

7. 机械通气时间：机械通气时间越短越好，以不超过60小时为宜。

8. 胸部X线检查：肺野完全清晰，肺听诊无干湿罗音。

9. 痰、气管分泌物或气管冲洗液涂片培养：应无明显致病菌及真菌感染。

10. 传染病检测：供体应不携带传染性疾病，如肝炎、HIV和CMV等。

11. 冷缺血时间：供心的冷缺血时间不能超过规定保存时间。

此外，供体的选择还需根据实际情况综合考虑，必要时可进行多学科会诊以确定最合适的供体。

心肺复苏新方法腹部提压
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
• 禁用于腹外伤、膈肌破裂、 腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、 腹腔巨大肿物等状况。
• 单人即可操作，省去传统 CPR时一人负责按压，另一 人负责人工呼吸的模式。
腹部提压CPR复苏前、复苏中、复苏后1h HR、BP、SpO2的变化（ x ±s）
项目
例数（n） 复苏前
复苏中
复苏后2h
HR（次/分）
18
0
腹部提压装置
腹部提压方法
• 提压板平置于被救者中上腹部 • 顶角位于双肋缘和剑突的下方 • 快速转动活塞3~5圈形成负压 • 患者的腹部和提压板紧密结合 • 以100次/min的频率进行提压 • 提压腹部上下移动范围3~5cm
腹部提压应用
• 尤其适用于存在胸廓畸形、 胸部外伤、血气胸、呼吸肌 麻痹等心脏呼吸骤停的患者
方法
n 潮气量（ml） 通气量（L/min）
腹部提压 16 565.03±47.11** 11.3±0.94**
胸外提压 16 312.40±9.61* 6.87±0.06 *
胸外按压 16 84.64±6.41
* ：与胸外提压比较 P<0.05， ** ：与胸外按压比较 P<0.01
1.69±0.13
腹部提压背景
以往胸外按压约1/3发生肋骨骨折；遇有合并胸 肋骨骨折、胸廓畸形、血气胸、胸部外伤的心脏骤 停患者禁忌胸外按压；开胸心脏挤压耗时且专业性 强，不宜普及；加之行人工呼吸时需中断胸外按压， 且增加了传播疾病的危险；而行腹部按压时膈肌移 动幅度有限，亦影响CPR效果。如此种种，临床需 要探索一种全新的方法来弥补上述不足。

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2 肺移植的受体标准
年龄小于60岁（双肺移植），65岁（单肺肾疾病 无精神病史及家族史，心理状态稳定 无抽烟或酗酒、药物滥用
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3 肺移植的适应症
• 在美国，通常还有2~3年生存期的肺病患者，就会选择肺移植手术；而在我国，患者大多 只剩1年不到的生存期才会考虑肺移植。
四川大学华西胸外协会
肺移植的一般标准、适应症及禁忌症
主讲人： 制作人：
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目录 Contents 1 肺移植的供肺标准 2 肺移植的受体标准 3 肺移植的适应症 4 肺移植的禁忌症 5 心肺联合移植的禁忌症
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1 肺移植的供肺标准
• 年龄小于55岁 • 无胸部外器官功能疾病 • 无恶性肿瘤史；无糖尿病史 • 胸片正常，无胸部外伤史 • ABO血型相符，淋巴细胞交叉配对实验阴性
• 经内科保守治疗、不能有效控制病情的晚期肺病患者，都可以选择肺移植手术。 包括：慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化、肺平滑肌瘤病、石棉肺、先天性支气管肺发 育不全、严重支气管扩张、外源性过敏性肺泡炎、肺泡细胞癌及移植肺功能衰竭等疾病。 • 肿瘤中，目前认为只有多发原位癌（原支气管肺泡癌）可行双肺移植?
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5 心肺联合移植的禁忌症
• 其他重要脏器病症 • 急性感染性疾病 • 慢性肺部感染及糖尿病，得到较好控制后方能考虑手术 • 恶性肿瘤 • 病人心理、精神状态不稳 • 病人及家属不同意手术
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四川大学华西胸外协会
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ! 8
（原因：常局限为肺内转移，肺外转移少见。行手术切除易复发，患者肺功能降低极为明显）
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4 肺移植的禁忌症
• 年龄不符（同前所述） • 全身有活动性病灶感染 • 明显的肺外全身病症而导致生存期有限 • 左心射血分数＜35%

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一(Yi) 病例介绍
姓名：王**性别：男年龄：16岁入院时间：20__年12月(Yue)18日主诉：胸闷、气短四天，心悸一天主要表现：胸闷、心悸、气短为主要表现，血 压低、心率快、呼吸急促，查体双 肺满布干湿啰音，血气分析示代谢 性酸中毒，呼吸性碱中毒；
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内(Nei)容总结
护理查房
---ECMO相关知识。姓名：王**。主要治疗：V-A ECMO辅助治疗、无创呼吸机辅助通气治。5.代谢性酸中毒 乳酸酸中毒。其他检测设备——脉氧、。适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能。优点：可减少气压损伤（预防呼吸机诱导的肺损伤）。优点：避开了开胸手术的风险和并发症，缩短了手术时间。适应于：心脏衰竭或严重心肺衰竭的病人/急性心肺复苏急救时。总体来说：V-V ECMO为肺代替方式。肺功能衰竭选V-V。急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤。组织灌流不足：与右下(Xia)肢动脉栓塞引起有下(Xia)肢血容量减少有关。知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识。卧床休息：绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏15°。五 健康宣教
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五(Wu) 健康宣教
休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液循环，要注意适当的运动。保暖患肢：切勿赤足，避免外伤，注意保暖，穿宽松的鞋袜。饮食护理：高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食。定期复查凝血功能：出院后需继续口服抗凝药，服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延迟需门诊随诊，停药或调整药量。观察有无出血倾向：最常见为鼻(Bi)出血，牙龈出血，皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。
第十六页，共二十九页。

SLT与BLT比较
BLT优点： 减少通气/血流失衡 肺功能和气体交换更好 术后活动耐量更好 反复肺部感染，首选BLT
缺点： 手术技术复杂 体外循环时间长 出血机会更多 供体等待时间长，器官利用率低
LT与HLT比较
LT优点： 更好的器官利用 较短的移植等待时间 避免了移植心脏排斥反应，移植心脏冠脉病变
PPH与ES组无差异
1987年改进技术
心内膜活检+气管镜活检：早期诊断排异反应 改良心肺保护液，提高供体心肺质量 调整免疫抑制剂：环孢素+强的松+硫唑嘌呤 1987—1989年 HLT32例 住院死亡率： 16% 1年存活率： 73% 3年存活率： 65%
Cambridge资料
1984—1999年，共HLT263例
在国内也到处开花 我们还等什么! 只有大家共同努力!
并且引进人才和技术!
LT+心脏修补适合于： 左室收缩功能正常 无冠脉病变 无严重左侧瓣膜病变 简单心内缺损，如ASD、VSD、PDA RVEF>0.10
由HLTLT术式转变的原因
动物实验显示低压状态下自身肺小血管 可以向正常方向重塑 PH右室功能将会恢复 心肺供体缺乏，等待HLT时间延长(优于 心脏移植) Domino术式，更有效的器官利用：
影响ES手术预后的因素
阻塞性支气管炎(OB)免疫相关的排斥反应和感 染所致小气道损伤，与II 型主要组织相容复合抗原 表达升高以及巨细胞病毒 肺炎有关
发生率：第一年 17% 第三年 65%
-往往需再次移植手术，死亡率高 预 防：早期识别和治疗排异反应
气管镜活检敏感有效
结语及思考
ES的移植治疗道路曲折漫长，存在许多争论 目前所带来的益处仍只是“改善生活质量，而 不是生存率” 我们国家ES病人更多，可是其移植治疗几乎 是一片空白 阜外医院1994年HLT 1例，存活15天 八年过去了，今天我们能不能做点什么？! 当然，心脏移植在国外早已结果