二甲中医院复审 眼科档案盒

宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则；1、评审材料时间段要求A、自2013年1月——2015年12月31日止B、标准中有特殊要求的按要求执行C、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年，2011年2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一3、临床或医技科室管理主要内容A、科室管理B、医疗质量管理C、医疗安全管理D、医疗技术管理E、其它专项管理F、科室培训4、各科准备材料基本要求A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012上半年；院内下发制度，但科室未落实2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50%2013年第一季度；科室大部分落实50-70%2013年第二季度；基本落实70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。

另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

外科二甲复审材料2010—2013年外科数量、床位、设备、人员技术及业务情况3.2.1丰润区中医医院外科床位数及外科中医诊疗设备 (5)3.2.2丰润区中医医院外科医师结构图 (6)学科带头人简介 (11)3.2.3外科专科特色服务项目 (13)3.2.6外科专科继续教育 (20)3．3外科优势病种诊疗方案3.3.1丰润区中医医院诊疗方案及优化诊疗方案筋瘤诊疗方案（2010年） (24)筋瘤诊疗难点及改进措施（2010年） (29)肛瘘病诊疗方案（2010年） (31)肛瘘诊疗难点及改进措施（2010年） (36)肺癌病诊疗方案（2010年） (37)肺癌病诊疗难点及改进措施（2010年） (42)筋瘤诊疗方案（2011年） (43)筋瘤诊疗难点及改进措施（2011年） (48)肛瘘病诊疗方案（2011年） (49)肛瘘病诊疗难点及改进措施（2011年） (53)肺癌病诊疗方案（2011年） (54)肺癌病诊疗难点及改进措施（2011年） (59)筋瘤诊疗方案（2012年） (60)筋瘤诊疗难点及改进措施（2012年） (65)肛瘘病诊疗方案（2012年） (66)肛瘘病诊疗难点及改进措施（2012年） (69)肺癌病诊疗方案（2012年） (70)肺癌病诊疗难点及改进措施（2012年） (77)筋瘤诊疗方案（2013年） (78)肛瘘诊疗方案（2013年） (83)肺癌诊疗方案（2013年） (86)3.3.4 重点病种诊疗方案疗效评价及总结筋瘤疗效评价（2010年） (28)肛瘘病疗效评价（2010年） (35)肺癌病疗效评价（2010年） (41)筋瘤疗效评价（2011年） (47)肛瘘病疗效评价（2011年） (52)肺癌病疗效评价（2011年） (58)筋瘤疗效评价（2012年） (64)肛瘘病疗效评价（2012年） (68)肺癌病疗效评价（2012年） (76)3.7外科中医掌握方剂目录 (91)3.8外科中医诊疗设备清单 (93)3.9外科中医诊疗技术项目……………………………………………3.10外科常用中药制剂种类清单专科制剂目录 (94)外科建设发展规划、工作计划、具体措施外科建设发展规划 (95)外科年度工作计划2010年度工作计划 (99)2011年度工作计划 (101)2012年度工作计划 (103)2013年度工作计划 (105)2010年度工作总结 (107)2011年度工作总结 (108)2012年度工作总结 (109)医疗质量管理……………………………………………………医疗质量管理方案 (110)医疗质量管理小组名单 (114)医疗风险预案 (115)科室中医文化建设 (123)2010年肺癌病（肺癌）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南》，2009版。

二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一•依法执业管理1 •医疗卫生法律法规（医院下发）2•医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3•科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4•临床诊疗指南：统一购买、印刷？5•临床技术操作规范:统一购买、印刷？二•医疗质量持续改进管理1・医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2•专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）: 《规章制度和岗位职责汇编》3 •医务科医疗质量检査结果及反馈资料4 •科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）:含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5•药物不良反应登记本及相关制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1・科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。

2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四•医疗安全管理1 •医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3•科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、灯*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、沁*科医疗知情同意制度4. 医疗安全管理小组活动记录本5•医疗差错、事故登记本6•医疗投诉登记本7•医疗安全教育记录本8•科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医院服务”。

M1——医院管理M2——医院服务M3——医疗安全M4——医疗质量安全管理与持续改进M5——护理管理与质量持续改进M6——医院管理M7——日常统计学评价（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“承德市第六医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。