特殊使用级(三线)抗菌药物应用申请表
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特殊使用级（三线）抗菌药物应用申请表
申请药品 □替加环素 □舒巴坦 □头孢吡肟 □头孢匹罗 □头孢噻肟/舒巴坦
□头孢哌酮/他唑巴坦 □氨曲南 □美罗培南 □亚胺培南/西司他丁
□帕尼培南/倍他米隆 □比阿培南 □厄他培南 □洛美沙星
□氟罗沙星 □吉米沙星 □帕珠沙星 □万古霉素 □去甲万古霉素
□替考拉宁 □粘菌素（注射） □多粘菌素B □夫西地酸
□利奈唑胺 □达托霉素 □两性霉素B（脂质体） □伏立康唑（注射）
□伊曲康唑 □卡泊芬净 □米卡芬净 请在药品名称前打“√”
科 室： 患者姓名： 性别： 年龄：
床 号： 住院号： 入院时间： 年 月 日
入院主要诊断：
1、用药目的：预防性□ 治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）
2、用药规格 每日剂量 用药时间（天）
3、感染诊断或可能感染诊断：
4、是否已送病原学检查：是□ 否□
5、是否已有细菌培养及药敏结果： 否□ 是□ 请填写病原菌
6、所申请药物是否对该病原菌敏感 是□ 否□
7、住院期间已使用抗菌药物① ② ③
申
请
原
因
申请医师： 科主任或副主任医师以上签名
申请时间： 年 月 日
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
签 名（至少3人）： 年 月 日
药事管理与药物治疗学副主任以上委员审核意见：
签 名： 年 月 日
注：1、特殊使用级（三线）抗菌药物，因治疗需要使用应填写本表，由抗菌药物临床应用专家组成员会诊签字后方能使用，并做好会诊记录。
2、本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科
