顶岗实习申请表

提前顶岗实习申请表

系： 专业： 班级： 填表日期：

学生姓名 性别 联系电话

家庭地址 联系电话

申请理由 是否

购买保险

申请时间 从 年 月起至 年 月止。如需延期，另行办理申请手续。

申请

承诺 一、 本人愿交齐学院应缴的一切费用。

二、 本人保证所落实的单位真实可靠，工作岗位（性质）与本人所学专业基本一致。

三、 本人保证在校外期间遵守社会治安秩序，不做违法乱纪的事情，遵守（公司）厂纪厂规，个人安全由本人及家人负全责。

四、 本人在顶岗实习期间坚持学习，保持与学校的联系，在师傅和老师的指导下，按时按质完成顶岗实习报告和本学期所开课程的考试。在规定时间内取得“双证书”。

五、 以上承诺本人严格遵守，如有违反所带来的后果将由本人承担。

申请人签名：

家长

意见 家长承诺： （可另附材料）

家长有效证件号： （父亲或母亲）

联系电话： 家长签名： 年 月 日

单位材料

(另附材料如接收函、合同复印件等) 单位名称 单位地址 联系人 联系电话 单位

性质 工作岗位

辅导员

意见 签名： 年 月 日 学生科长意见 签名： 年 月 日

计财处

意见 签名： 年 月 日 图书馆

意见 签名： 年 月 日

系主任

意见 签名： 年 月 日 就业办意见 签名： 年 月 日

附件1：

学生自主联系顶岗实习申请表

姓名 性别 班级

个人

申请 实习

时间 _______年_______月_______日 至 _______年_______月_______日

申请

理由

承

诺 1、顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守唐山工业职业技术学院学生行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2、在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

签名： 年 月 日

实习

单位

及

联系

方式 名称

地址

联系人

电话

实习单位

意见

（公章） 年 月 日

在外住宿地址及联系方式 地址

电话

系

意

见

签名： 年 月 日

备 注

学生自行联系岗位实习单位申请表

年级 专业 班

学生姓名 性别 家庭地址

电 话

实习单位

（名 称） 单位负责人及电话 实习岗位

申请

原因

学生签名： 家长签名： 年 月 日

实习

单位

意见

签章： 年 月 日

指导教师意见 请确认实习岗位与学生专业是否基本对口： 是口 否口

签字： 年 月 日

学

院

意

见

请确认实习岗位与学生专业是否基本对口： 是口 否口

学院领导签名： 年 月 日

教务处

意 见

签 章： 年 月 日

学校

实习

要求 1、接收单位提供的实习岗位与学生专业基本对口；

2、生产实习能按要求正常进行；

3、结束实习前有实习成绩评定（按优秀、良好、合格、不合格四个等级），有实习期间操行评定鉴定；

4、家庭负责承担子女教育及监护责任；

5、根据学校的要求，按时返校参加学校组织的相关活动。

姓 名专业性

别学号

联系电话

2、已完成毕业信息采集、毕业照相、并填写上交《高等学校毕业生登记表》

3、已领取第三学年教学任务、毕业论文（设计）任务、顶岗实习手册

学生签字：1、已完成前两学年教学任务（如有补考、重修，已领取相关安排）

4、已办理学费缴费卡，并签订代扣代缴协议

5、已领取高校就业协议书

年 月 日西华大学应用技术学院顶岗(就业)实习申请表

学生联系电话顶岗(就业)实习单位

单位地址

家长联系电话

学生申请实习时间

QQ:电子邮件

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签

名： 年 月 日签名： 年 月 日就业指导办公室意见辅导员意见1. 遵守国家法律、法规，遵守《西华大学学生手册》，遵守学生行为规范，爱护公共财

物，尊重师长，养成良好的思想品德和行为习惯；自觉遵守实习单位各项规章制度，尊重

当地文化、风俗习惯；

2. 遵守交通法规，注意交通安全。按规定时间出发、返校，沿途不逗留、游玩；

3. 遵守国家保密条例，对涉及保密的实习图件,保证图件资料安全；

4. 服从管理、听从安排；尊重实习单位的领导和指导教师；遵守实习单位的相关规章管理

制度；

5. 提高安全防范意识，提高自我保护能力，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的

发生；

6. 严格遵守实习作息时间，不擅自离开实习地点到外地游玩，不擅自到江、河、湖、海游

泳，不发生酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象；

7. 发生突发事件或重大情况时迅速报告，不拖延；

8. 实习期间，按规定认真完成所有实习任务；

9. 若在实习过程中有违反相关法律、法规、条例等行为，本人将自觉接受相关法律、法规

、条例的处理。

10. 如本人违反学校和实习单位的有关规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事

故），由本人自行负责；

11. 本人已将实习事宜告知家长（或监护人），并取得家长（或监护人）同意。

承诺人：

年 月 日学生承诺

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