肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的预防

静脉血栓栓塞症（VTE）是肿痛的重要并发症之一，发生率为4%至20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。

肿瘤患者发生VTE[包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）]的风险比非肿痛患者高数倍。

住院和接受积极治疗的肿痛患者是VTE发生的高危人群。

国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。

在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%。

尽管风险如此之高，2010年国内在CSCO及哈尔滨血液病肿瘤血研所制定了《中国肿痛相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》。

经过四年多的临床实践已引起了肿瘤医护研人员的重视，已经成为肿瘤并发静脉血栓栓塞的指导性文献。

但由于条件限制还有少部分三甲医院肿瘤科及三甲肿瘤专科医院还没有完全推广。

一方面是肿瘤患者的VTE防治涉及多学科，循证医学资料多而庞杂，缺少系统归纳；二是尽管VTE预防的概念已经被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE防治的循证医学，因而限制了肿瘤患者的VTE 防治工作。

为此中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）和中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会在2014年8月组织国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疔原则进行了更新，形成2014-2015年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。

以下是中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗部分的内容：一、诊断1、诊断流程2、诊断与评价静脉血栓形成 典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。

如果出现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临床上应高度怀疑DVT ，由而提高对DVT 的认识。

D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT 诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚体均升高。

肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践恶性肿瘤综合治疗手段的进步使得肿瘤患者生存期得以延长，但相应的治疗并发症发生率也大大增加。

其中，肿瘤相关静脉血栓栓塞症（cancer-associated venous thromboembolism，CAT）的发生可造成多方面不良影响，如增加住院死亡风险、需长期进行抗凝治疗、影响生活质量及耗费医疗资源等［1］。

CAT往往起病隐匿，了解CAT的发生机制，利用合适的风险评估工具识别血栓风险高危人群，选择性地对高危人群进行早期预防尤为重要。

本文基于放疗科“无栓病房”的临床实践对CAT的风险评估及预防策略进行阐述。

1 CAT的现状静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是一种非常普遍且可能致命的疾病。

它是继急性冠状动脉疾病和中风之后的第三大心血管死亡原因，每年导致全球超过300万人死亡［1-2］。

活动性肿瘤是VTE发生的高危因素。

研究表明，肿瘤患者VTE的发生率是非肿瘤患者的4～7倍，在所有首次发生静脉血栓的病例中20%～30%与肿瘤相关［3］。

我国广西单中心小样本回顾性研究显示，恶性肿瘤组和对照组VTE发生率分别为9.6%和3.1%［4］。

CAT是肿瘤患者的第二大死因，仅次于肿瘤本身。

一项以112 738例活动性恶性肿瘤患者为基础的队列研究发现，诊断CAT一年后全因死亡率为64.5%，10年后全因死亡率为88.1%［5］。

2 CAT的机制和危险因素1856年，Rudolf Virchow最早假设了血栓形成的理论，由三个独立又重叠的因素组成：内皮损伤、循环停滞和凝血成分异常（高凝状态）［6］。

肿瘤患者的血栓形成过程相比于非肿瘤人群具有其独特性，三个因素常同时存在。

肿瘤细胞可释放促组织因子或凝血因子激活物（如半胱氨酸），使血液处于获得性高凝状态，是CAT发生的主要原因。

肿瘤细胞释放的细胞外囊泡质膜为各类凝血因子和凝血酶原提供了催化表面［7］。

中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识背景介绍：中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。

肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者出现的静脉血栓栓塞症。

CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。

因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。

一、预防CAT的重要性静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。

肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。

预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。

二、预防CAT的措施1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。

常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。

根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。

2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。

常用的药物包括低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。

选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。

3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。

对于床位休息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长时间保持同一姿势。

4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。

例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。

三、治疗CAT的原则1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应尽早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。

2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。

常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。

治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。

肿瘤患者VTE预防及护理静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。

VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于四肢深静脉。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。

VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～ 20%，肿瘤患者的VTE发生率是普通人群的4～7倍［1］，也是导致肿瘤患者死亡的第二大死因［2］。

一、肿瘤患者VTE发生的风险因素德国病理学家Rudolf Virchow在1856年提出血栓形成三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和高凝状态[3]。

恶性肿瘤本身就是VTE发生的高风险因素［4］，尤其是接受手术和放化疗的患者。

恶性肿瘤可以通过很多机制如化疗药物、颈内静脉置管、血管反复穿刺均可造成血管内膜损伤，启动内皮促凝机制［5］；肿瘤细胞死亡后，释放促凝物质和炎症细胞因子也会使VTE发病率升高［6-9］。

恶性肿瘤患者多有凝血机制的异常，如FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。

此外，肿瘤组织细胞及其分泌大量的细胞因子导致血液处于高凝状态，使机体血栓形成的发生率大大增加［10］。

而被癌细胞浸润的血管内膜因丧失了抗血栓形成的能力，较易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和赘生物[11-12]，患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成［13-17］。

二、静脉血栓栓塞症（VTE）的表现1.下肢深静脉血栓：患肢有不同程度的疼痛、沉重感和肿胀，皮肤表面温度升高，尤其在活动后症状明显加重，患肢皮肤颜色可正常，或呈紫红色，有时伴有发热、心率加快等症状，双下肢相应平面周径相差0.5cm以上。

2.肺栓塞：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥、缺氧症状、心率加快等。

干货丨肿瘤相关的静脉血栓栓塞症，风险评估与防治要点恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危因素之一，有资料显示，恶性肿瘤患者发生VTE的风险是普通人群的7倍。

肿瘤患者多合并多种危险因素，应重视VTE的风险评估，建立VTE防治体系。

一风险评估我国多中心流行病学研究显示，恶性肿瘤是我国内科住院患者首要的VTE危险因素，半数以上患者未接受适当的VTE预防。

许多危险因素可导致肿瘤患者VTE的发生。

根据2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，将肿瘤相关VTE的危险因素分为以下几类。

一般性危险因素：① 活动性肿瘤；② 晚期肿瘤；③ 高风险的肿瘤类型：脑癌、胰腺癌、胃癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肺癌、淋巴癌、骨髓增殖性肿瘤、肾癌、转移性肿瘤；④ 局部淋巴结肿大伴外周血管压迫；⑤ 家族性和/或获得性高凝状态，包括妊娠；⑥ 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症；⑦ 体力状态差；⑧ 高龄。

治疗相关危险因素：① 大手术；② 中心静脉置管/外周静脉置管；③ 化疗；④ 外源性激素治疗：如激素替代治疗、避孕药、他莫昔芬、雷洛昔芬。

门诊化疗高风险患者危险因素：① 活动性癌症：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌；② 化疗前血小板计数>350×109/L；③ 化疗前白细胞>11×109/L；④ 血红蛋白<100 g/L；⑤ 使用促红细胞生成素；⑥ 体重指数（BMI）>35 kg/m2；⑦ 既往VTE。

可干预危险因素：① 吸烟；② 肥胖；③ 活动水平/运动量。

Khorana等建立了一个针对门诊化疗肿瘤患者的VTE风险评估模型，可以对门诊化疗患者接受VTE预防治疗的获益与风险进行评估，详见下表。

表1. 化疗相关VTE的Khorana评估模型Khorana评估模型将化疗患者的VTE风险分为高、中、低三个等级，其中0分为低危，短期血栓风险0.3%~1.5%；1~2分为中危，短期血栓风险1.8%~4.8%；≥3分为高危，短期血栓风险6.7%~12.9%。

山东医药2020年第60卷第24期恶性并血栓栓的危险因素、风险评估及防治方法研究：李霞，王茂筠,梁宗安四川大学华西医院，成都610041摘要:静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的6倍,是癌症患者死亡的第二大原因。

恶性并发VTE的因素高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管抑制剂、酪氨酸抑制剂、肿瘤支持治疗等。

恶性肿并发VTE的风险评估方法Khorana评分(KS)、Caprmi风评估量表等，根据评分对行分层，得分越高，发生VTE风险越大。

恶性并发VTE的预防械预防及药物预防;在住院癌者中，VTE生风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术性者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的联合方案，持续至少7~10d；门诊化疗患者建议KS>2分行药物预防抗凝;恶性留置中管患者.VTE几率较低，不建议常用药物预防抗凝;多发性骨者低风险时司匹林或低分子素,高风险时选用低分子肝素(LMWH)预防。

恶性并发VTE者在无抗凝禁忌证的情况下应行抗凝治疗，如果在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有的肺栓者,可考虑使用下滤器;在急性高栓塞或深VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。

关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；Khorana评分;Caprini风险评估量表;抗凝治疗；栓治疗doi=0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.026中图分类号:R364.1文献标志码:A文章编号=002-266X(2020)24-0096-05标识码(OSID)血栓栓(VTE)深血栓；(DVT)和肺栓塞(PE),是恶性的常见并发症,癌者的大原因。

流行究分析,0%~30%次VTE的病例与相关，者VTE的发生率比非者高6［］。

VTE可使手术复杂化，亦可能会中延迟癌症治疗，影响患者,性者VTE 率和抗凝血的风险均高，最佳治疗对临来说大。

2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)VTE的形成受到多种因素的影响，包括肿瘤本身、肿瘤治疗、病人的个体因素等。

肿瘤患者本身存在着高凝状态，而肿瘤治疗中的化疗、手术、放疗等也会增加患者VTE的风险。

此外，病人的个体因素，如年龄、BMI、吸烟史、孕产史等也会对VTE的形成产生影响。

因此，对于肿瘤患者，及时的VTE风险评估和干预措施至关重要。

1.3肿瘤VTE流行病学肿瘤患者VTE的发生率较普通人群高出5-7倍，且肿瘤患者中VTE的发生率随着病情恶化而增加。

不同类型的肿瘤患者中VTE的发生率也有所不同，如胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌等较高，而乳腺癌、前列腺癌等则相对较低。

因此，对于不同类型的肿瘤患者，需要有针对性的VTE预防和治疗策略。

1.4肿瘤VTE预后肿瘤患者中VTE的发生会增加死亡率和复发率，同时也会影响患者的生活质量和治疗计划。

研究表明，肿瘤患者中VTE的发生与预后密切相关，而及时的VTE干预措施可以有效改善患者的预后。

因此，对于肿瘤患者，早期的VTE筛查、风险评估和干预措施至关重要。

各种因素都可能增加VTE的发生风险，包括血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤。

肿瘤细胞及其产物与宿主相互作用，会促使机体处于高凝状态。

手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等也是肿瘤患者发生VTE的风险因素。

恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。

20%~30%首次发生VTE的病例与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。

肿瘤患者VTE风险升高4~7倍，不同类型肿瘤的发生率从4%到20%不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌。

如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此。

对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生风险要高于其他时期。

多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰。

静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。

医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，在住院患者中发病率很高，是导致医院内患者非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。

VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；己经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。

第二部分、各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任、护士长及指定人员或联络员。

职责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训I、考核及VTE发生负有管理责任。

2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关评估表。

3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。

4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。

5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。

第三部分、院内VTE预防院内VTE预防的基本原则1,由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防措施前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关说明书；2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊；3.即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTEo 一旦发生，应采取相应治疗措施;4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。

一旦发生出血，应采取相应治疗措施；5.各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南（如骨科），请遵循该专业指南执行。

院内VTE预防措施基本预防措施1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。