学员基本信息登记表

学 员 基 本 信 息 登 记 表

姓 名 性 别 民 族 籍 贯

贴照片 出生年月 参加工作时间 职务或工种

党团员否 入党团年月

工作单位

入学前学历 毕（肄）业时间 年 月 日

毕（肄）业学校

毕（肄）业学校代码 毕业证书编号

联系电话 E-mail或QQ号码

家庭通讯地址 邮政编码

身份证号码

本

人

简

历 起止年月 学校或工作单位 地 址 职 务 离开原因

家庭主要成员 姓 名 称 谓 年 龄 政治面貌 工作单位 职务/工种

报读学校（一） 报读专业（一） 报读专业（二）

报读学校（二） 报读专业（一） 报读专业（二）

层 次 学习形式

何时何地曾获过何种奖励

备 注

中央农业广播电视学校

中专后继续教育毕业学员登记表

姓 名

级 别

专 业

毕 业 时 间

毕业证书编号

中央农业广播电视学校印制

姓 名 曾 用 名 性 别

出生年月 民 族 籍 贯

职 务 政治面貌 入学时间

中专（或同等学历）毕业学校及所学专业

工作单位

通讯地址 邮政编码

家庭住址

个

人

简

历

在学习期间

获奖励或受

处分情况

考 试（核） 成 绩

课 程 名 称 统考 补考 课 程 名 称 统考 补考

毕

业

论

文 标题： 成绩：

评语：

指导教师签字：

年 月 日

本

人

鉴

定

本人签字：

年 月 日 毕业

鉴定

班主任签字：

年 月 日

县级校

审批意见

（盖章）

年 月 日

地（市）级校

审批意见

（盖章）

年 月 日

省级校

审批意见

（盖章）

年 月 日

中央校

审批意见

（盖章）

年 月 日

附件2 安全培训学员登记表

填表说明：

1.此表原则上需要打印，如手工填写，请保证字迹清晰、易于辨认；

2.选项前标有“□”符号者，直接在自己对应选项的“□”上打钩即可；

3.身份证只需要将正面复印粘贴即可；

4.粘贴两张小二寸彩色照片（即护照规格大小照片），两张照片需为同版；

5.主要负责人是指有限责任公司或者股份有限公司的董事长、总经理，其他生产经营单位的厂长、经理、（矿务局）局长、矿长（含实际控制人）等；安全生产管理人员是指生产经营单位分管安全生产的负责人、安全生产管理机构负责人及其管理人员，以及未设安全生产管理机构的生产经营单位专、兼职安全生产管理人员等。

姓 名 性别 □男

□女 联系电话

文化程度 □小学 □初中 □高中

□中专 □大专 □本科

□硕士 □博士 职称 无 身份证号

资格类型 □主要负责人

□安全生产管理人员 单位类型 □金属非金属矿山 □烟花爆竹 □石油天然气

□危险化学品 □非高危行业 □其他

工作单位 职务

身份证复印件粘贴处

（只需复印身份证正面） 照片粘贴处

（要求粘贴小二寸彩色照片，两张照片同版）

照片粘贴处

（要求粘贴小二寸彩色照片，两张照片同版）

培训机构

意 见

（公章）

年 月 日

备 注

附件4

学员信息登记表

姓名 性别 民族 出生年月

照 片 学历 学位 专业 政治面貌

现任

职务 名 称 专业技术职务 名 称

任职时间 任职时间

主管工作

单位名称 省（自治区） 市

通讯地址 邮政编码

办公电话 手 机

传 真 电子信箱

主要社会兼职

任现职前

工作经历

主 要

培训经历

所关注或困惑的主要问题

主要成就（所获奖励、荣誉、代表性著作等）

单位

选送意见

单位盖章

年 月 日

说明：此登记表将作为学员档案保存，请认真填写核对，贴好照片，盖章有效。 报到须知

一、有关要求

报到时须提交盖有单位公章的《学员信息登记表》原件（带照片）、身份证以及1寸彩色照片2张，以便办理结业证书及学员证。

二、联系方式和乘车路线

（一）中山大学

1.联系方式

联系人：钟吉伟

联系电话：，

传真：

电子邮箱：

邮编：510275

通讯地址：广州市海珠区新港西路135号中山大学（西门）震寰堂B410室

2.报到信息

报到地点：中山大学珠海校区珠海伍舜德国际学术交流中心（广东省珠海市唐家湾中山大学珠海校区临海旁伍舜德酒店）

联系电话：

联系人：王云经理，，

乘车线路：

●珠海机场→中山大学珠海校区伍舜德酒店

乘坐机场专线（珠海机场-唐家湾镇）至唐家湾镇下车，转乘出租车前往即可。（珠海机场快线发车时间：7:30、9:30、10:30、11:30、12:30、13:30、14:30、15:30、16:30）

●广州白云机场→中山大学珠海校区伍舜德酒店

机场A区6号门或B区8号门处乘坐机场专线（白云机场-珠海）至唐家湾候机楼下车，转乘出租车前往即可。