302班接种疫苗情况登记表
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预防接种登记表
入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格
必须在乡卫生院存档备查；
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。
XX区各学校(学生)新冠疫苗接种统计表表
第二剂已接种 人员（人数）
学生18总人数（和体 卫艺群最初报送数据
一致）
第一剂已接种人 员（人数）
第二剂已接种 人员（人数）
序号
1 2 3 4 5 6 7 8
姓名
性别
身份证号
学生（年龄段）
未接种人员信息 联系电话
家庭住址
9 10 11 12
13
14 15 16 17 18 19 20 21
22
23 24 25 26 27 28
未接种原因
是否开具三级 医院证明
是否预约接种 （如已预约填写
预约日期）
统计表（X月X日9:00之前上报XXX）
未接种人员（人数） 未接种人员（人数） 未接种人员（人数）
书记签字：
其中有接种禁忌 症人数
开具三级医院 证明的禁忌症
人数
其中有接种禁忌 症人数
开具三级医院 证明的禁忌症
人数
其中有接种禁忌 症人数
开具三级医院 证明的禁忌症
人数
填报日期 填报日期 填报日期
信息
家庭住址
XX区各学校（学生）XX疫苗接种统计表（X月X日9:00之前上报XX
学校名称
联系人 联系电话 此区域不填写
校长签字：
所属街道
学生12-14总人数 （和体卫艺群最初报
送数据一致）
第一剂已接种人 员（人数）
第二剂已接群最初报
送数据一致）
第一剂已接种人 员（人数）
疫苗接种进度统计表
疫苗接种进度统计表
说明：
1、接种对象为：18至59周岁在校在职教职工和在校学生，有严重心血管疾病等禁忌症人员除外。
2、教职工总人数为所有在校在职教职工人数（含保安、保洁、食堂工作人员等第三方服务人员及校聘教师和教职工）；
3、应接种教职工人数为符合接种条件的教职工人数；
4、实际接种教职工人数为应接种教职工中已接种新冠疫苗教职工人数。
5、在校学生总人数为在校所有学生人数（不含在外实习实训等不在校学生，学校需在备注栏简要说明此部分学生人数）；
6、应接种学生人数为在校学生总人数中符合接种条件的学生人数；
7、实际接种学生人数为应接种学生中已接种新冠疫苗学生人数。
8、教职工（在校学生）总人数与应接种教职工（在校学生）人数之间如有差额，请在备注栏分别予以说明。
新冠病毒疫苗接种健康状况登记表【模板】
新冠病毒疫苗接种健康状况登记表受种者姓名：性别：出生日期：年月日监护人/父母（签名）：日期：年月日备注：1.到接种点接种的，由接种点现场打印、监护人签字。
2.在学校集中接种的，监护人签字后由学生带回交学校。
知情同意书第（）剂学校：班级：接种者姓名：身份证号码：【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。
人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。
多数患者预后良好，少数患者病情危重。
重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。
目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗介绍及作用】目前我国批准针对12-17岁紧急使用的新冠病毒疫苗为新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞），接种新冠病毒疫苗后，可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。
接种对象：12-17岁及以上人群。
接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。
【接种禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料过敏者，或以前接种本疫苗或同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者。
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：发热、乏力、头痛、腹泻；注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结等。
2.偶见不良反应：注射部位皮疹；恶心呕吐、非接种部位瘙痒、肌肉痛、关节痛、嗜睡、头晕等。
3.罕见不良反应：肌痉挛、眼睑水肿、腹胀、便秘等。
【注意事项】1.有家族和个人有惊厥史者慎用。
2.接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟，无异常后方可离开。
3.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
请您认真阅读以上内容，如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
(示例)新冠疫苗接种情况信息登记表
2021年3月18日
2021年4月22日
高血压、癫痫 等慢性病
高血压、癫痫 等慢性病
在职 在职 在职 退休
填报说明：各单位填报单位系统所有人员，含二级单位人员，此表只统计单位人员（含退休）情况。上报时间截止8月9日 12时止，报送纸质盖章和电子版表格。
（XXX）单位人员（含退休）新冠病毒疫苗接种信息登记表
填报单位：（盖章） 红安县XXX学校
填报人：张三
填报时间：2021年8月11日
序号
单位人员姓名
居住地（社区） 第一针接种时间 第二针接种时间 未接种原因
备注
1
张三
2
李四
3
王五
4
赵六Βιβλιοθήκη 土井社区 土井社区 土井社区 土井社区
2021年4月22日 2021年5月31日
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需补种 疫苗代 码
姓名
联系电话
1 潘子强 男 05.06.08 2 欧阳语欣 女 05.11.18 3 黄水正 男 05.5.16 4 欧阳涵 女 05.7.4
13532632572 有 √ 13549305068 有 √ 13423294368 有 √ 13662931814 有 √ 86261849 有 √
（2 ） 卡 介 苗 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ （3 ） 糖 丸 （4 ） 百 白 破 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
登记日期：2014年3月21日
（5 ） 麻 疹 （6 ） 乙 脑 （7 ） 白 破 （8 ） 麻 腮 风 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
登记人：刘英＿＿
15622919948 有 √ 13434659843 有 √ 13316634176 有 √ 13538471658 有 √ 13392301713 有 √ 15015409269 无 13649834338 无 13711815765 无 13556705787 无 13929450836 无 13412153460 无 13650113883 无
7
1～8
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
梁皓翔 梁宏艺 罗碧帅 罗碧雄 余家辉 孔令梅 李嘉琪 邓明 黄超 钟嘉源 郑晓燕 刘丽 胡炉娟 熊雨欣 田冰冰 王慧婷 郑慧琳 章敏洁 唐丽萍 刘广生 何星萍 黄露 钱丰宇 龙海妃 库如梦 胡龙森 龙科 黄玲 梁兰 邓文丽 李荣耀 黄云潇 苏瑞萱 陈连妹 董宇杰 肖春梅
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1～8 1～8 5，7 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 7 1～8 1～8
5 刘佳星 女 05.12.4 6 林武嘉 男 05.6.15 7 李佳珊 女 05.10.6 8 李佳琪 女 05.9.16 9 杨佳煌 男 04.11.17 10 王明辉 男 11 蒋文娟 女 12 胡美婷 女 13 曾小梅 女 14 邓江玲 女 15 胡俊涛 男 16 李洋 男 17 钟其庭 男 2005 2005 2005 2004 2005 2005 2006 2007
男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男 女 男 男 女 女 男 男 女 女 女 女 男 男 女 女 男
2005 2005 2004 2005 2006 2005 2005 2004 2005 2004 2004 2004 2005 2005 2005 2004 2006 2006 2005 2006 2005 2005 2005 2005 2005 2004 2005 2005 2005 2004 2005 2003 2004 2005 2004 2004
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
8 1～8 1 1～8 1～8 8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～7
1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～7
东莞市托幼机构（学校）查验预防接种证及 补种疫苗情况登记表
＿＿东坑＿镇（街）＿＿海东＿＿＿（学校）＿302班
编 号 性 出生日期 别 户籍 （省 市） 广东 湖南 广东 湖南 江西 广东 广东 湖南 广东省 广西 湖南 湖南 湖南 湖南 福建 四川 广东 有 无 接 种 证 （1 ） 乙 肝
人数53人
湖南 湖南 云南 云南 广东 湖南 湖南 四川 四川 湖南 重庆 湖南 湖北 湖南 江西 安徽 湖南 湖南 湖南 湖北 河南 湖南 四川 湖北 河南 四川 湖北 湖南 广东 广西 湖南 广西 四川 广东 湖南 湖南
13724593106 13169504974 13717311739 13717311739 15377761270 13713281016 13316634176 18922507173 15362698159 15019015885 13790136219 15362408931 13532423283 13377765058 15913802982 13431347696 13717316306 13268899986 13410812290 13908613059 13544623392 13537212061 13431159524 13302645455 13113165237 13392391396 13378494213 13537299167 86261849 18676959373 13650458836 13794951176 13662814658 13922907169 13711909406 18028255271
完成补 种疫苗 代码
姓名
联系电话
1 潘子强 男 05.06.08 2 欧阳语欣 女 05.11.18 3 黄水正 男 05.5.16 4 欧阳涵 女 05.7.4
13532632572 有 √ 13549305068 有 √ 13423294368 有 √ 13662931814 有 √ 86261849 有 √
（2 ） 卡 介 苗 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ （3 ） 糖 丸 （4 ） 百 白 破 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
登记日期：2014年3月21日
（5 ） 麻 疹 （6 ） 乙 脑 （7 ） 白 破 （8 ） 麻 腮 风 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
登记人：刘英＿＿
15622919948 有 √ 13434659843 有 √ 13316634176 有 √ 13538471658 有 √ 13392301713 有 √ 15015409269 无 13649834338 无 13711815765 无 13556705787 无 13929450836 无 13412153460 无 13650113883 无
7
1～8
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
梁皓翔 梁宏艺 罗碧帅 罗碧雄 余家辉 孔令梅 李嘉琪 邓明 黄超 钟嘉源 郑晓燕 刘丽 胡炉娟 熊雨欣 田冰冰 王慧婷 郑慧琳 章敏洁 唐丽萍 刘广生 何星萍 黄露 钱丰宇 龙海妃 库如梦 胡龙森 龙科 黄玲 梁兰 邓文丽 李荣耀 黄云潇 苏瑞萱 陈连妹 董宇杰 肖春梅
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1～8 1～8 5，7 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 7 1～8 1～8
5 刘佳星 女 05.12.4 6 林武嘉 男 05.6.15 7 李佳珊 女 05.10.6 8 李佳琪 女 05.9.16 9 杨佳煌 男 04.11.17 10 王明辉 男 11 蒋文娟 女 12 胡美婷 女 13 曾小梅 女 14 邓江玲 女 15 胡俊涛 男 16 李洋 男 17 钟其庭 男 2005 2005 2005 2004 2005 2005 2006 2007
男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男 女 男 男 女 女 男 男 女 女 女 女 男 男 女 女 男
2005 2005 2004 2005 2006 2005 2005 2004 2005 2004 2004 2004 2005 2005 2005 2004 2006 2006 2005 2006 2005 2005 2005 2005 2005 2004 2005 2005 2005 2004 2005 2003 2004 2005 2004 2004
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
8 1～8 1 1～8 1～8 8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～7
1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～8 1～7
东莞市托幼机构（学校）查验预防接种证及 补种疫苗情况登记表
＿＿东坑＿镇（街）＿＿海东＿＿＿（学校）＿302班
编 号 性 出生日期 别 户籍 （省 市） 广东 湖南 广东 湖南 江西 广东 广东 湖南 广东省 广西 湖南 湖南 湖南 湖南 福建 四川 广东 有 无 接 种 证 （1 ） 乙 肝
人数53人
湖南 湖南 云南 云南 广东 湖南 湖南 四川 四川 湖南 重庆 湖南 湖北 湖南 江西 安徽 湖南 湖南 湖南 湖北 河南 湖南 四川 湖北 河南 四川 湖北 湖南 广东 广西 湖南 广西 四川 广东 湖南 湖南
13724593106 13169504974 13717311739 13717311739 15377761270 13713281016 13316634176 18922507173 15362698159 15019015885 13790136219 15362408931 13532423283 13377765058 15913802982 13431347696 13717316306 13268899986 13410812290 13908613059 13544623392 13537212061 13431159524 13302645455 13113165237 13392391396 13378494213 13537299167 86261849 18676959373 13650458836 13794951176 13662814658 13922907169 13711909406 18028255271
完成补 种疫苗 代码