医药卫生体制改革成果及未来模式探讨
摘要：
自1978年以来，我国医疗卫生改革经历了“放权让利”的探索阶段，“三项改革”为代表的深化阶段和新医改的转折阶段。每个阶段都有鲜明的特征，医疗卫生改革的指导思想随着对社会主义市场经济和社会主义本质的认识深化而进步着。30年的医改，给我们留下了诸多经验，明确了医疗卫生工作的定位，医疗卫生改革的目标和医疗卫生的特殊性。虽然“看病难，看病贵”的现象仍然存在，但30年的经验给了我们改革的方向，未来切实解决“看病难，看病贵”这一民生问题，还必须从政府投入、缩减地区贫富差异，医疗机构体系改革以及医疗付费方式等方面进行系统的改革。
关键词：医药卫生体制、改革开放、医改、历史回顾、未来
正文：
2012年人民网两会网络调查中，共有73306人参与“医改”调查。仅2.1%的网友认为看病不难，22.9%的网友认为异地看病造成看病难；21.2%的网友认为检查项目多造成看病难；15%的网友认为就诊时间长造成看病难。
“看病难”已成为关乎民生根本的大问题。“看病难，看病贵”是目前我国民众就医现状的概括，主要表现在，一方面城市大型综合医院看病难，包括排队难，沟通难，转诊难等。另一方面农村地区卫生条件差，看病难。
医改30年，从1978年十一届三中全会拉开改革开放的大幕开始，我国的医疗卫生事业得到了空前的发展。1980-2005年，全国的医疗机构数从180553个增长到308969个；每千人口卫生技术人员数从2.85人增长到3.49人，每千人口卫生机构床位数从2.02张增长到2.45张；卫生总费用从143亿元增长到8659亿元；人均医疗卫生支出从14.51元增长到662.3元。可为什么老百姓依然觉得“看病难，看病贵”呢？
我们从对近30年的医药体制改革解读来寻找答案。
一、医保基本制度的发展历程
说起医保制度，我们分两个时期进行归类：
计划经济时期市场经济时期
1950年，建立公费医疗制度1994年，“两江试点”
1953年，建立劳保医疗制度1998年，城镇职工基本医疗保险
1960年，建立农村合作医疗制度2003年，新型农村合作医疗保险
2007年，城镇居民医疗保险
2009年，国家基本药物制度
2014年，低价药物清单
自1952年政务部发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，我国的医疗制度拉开了序幕。公费医疗制度覆盖国家机关、党派、团体和事业单位人员，高等院校在校学生和退伍返乡的残疾军人。费用由国家和各级财政部门拨款。1953年颁布的《劳保保险条例》是针对全民所有制企业的职工和其直系亲属，以及退休人员的医疗保险，按职工工资总额和国家规定比例，在生产成本项目中列支，可在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就医，享受相关医疗待遇，亲属享受半费医疗。现今我们看到的某某工厂职工医院就是那个时代的产物。1960年颁布农村合作医疗制度后，三个体系共同构成了我国在计划经济时期的医疗体系。
随着改革开发后经济增速的发展，现行的医疗保险制度已经不适应时代的要求。“两江”试点开启了10年医改的历程。江苏镇江和江西九江在国务院的批准下先行一步，从1995年初进行了医改试点。主要内容是：职工的医疗保险费用由两部分组成，一是职工个人缴纳工资的1%；二是单位缴纳职工工资的10%。在这两笔费用中，个人缴纳的全部以及单位缴纳的大部分（不低于50%）计入个人医疗账户，本金和利息为个人所有，职工无论大病小病，无论门诊治疗还是住院治疗，均先使用个人账户的钱，若有剩余可以结转下年使用，并可继承。单位缴费的剩余部分进入社会统筹，由社会保险机构统一管理，集中调剂使用。个人账户的钱用完后，先由个人负担，到超过职工年收入的5%以上时，再按一定比例，大部分由社会统筹基金负担，个人自负比例随费用升高而降低。这一举措，标志着医保开始需要民众个人承担部分，不再是全民免费医疗。费用由政府、单位和个人三方合理负担，保证了医疗经费的一个稳定来源，此模式仿照的是德国和法国等国家的医保模式。为了不使卫生部监守自盗，设立劳动和保障部门管理医保费用。
自此，我国医疗保险体系发生了根本性的改变，先后颁布的“城镇职工医疗保险”，“城镇居民医疗保险”，“新型农村合作医疗”构成了我国新的医疗保险体系。但这并未解决“看病难，看病贵”的问题，每年大量的医保费用被老干部（老红军、烈士亲属）们侵吞，真正给老百姓落到实处的寥寥无几，医保套现的案例屡见不鲜，可以看到成堆的老头老太早早的
挂号在医院排队，为的不是看病，而是开药。曾听一位医生朋友很郁闷得说到：“看了十几年病，现在的人都不需要我给他们诊断了，上来就说我要开什么什么药。”
各省实行医药招标，限定药品价格，可实行结果并未将药品价格降下多少，药企不断更换包装，改变剂型提升药价，最让人看不懂的是外企原研药品过了专利保护期仍然可以维持原来的高价格，而在国际上，过了专利保护期的药品价格与仿制药价格相差无几，这在国际上都是一件匪夷所思的事情。
这里最值得一说的是农村人民，农村人民是最没有享受到医改实惠的群体，20世纪70年代末，人民公社解体，直接导致在农村发挥巨大作用的合作医疗失去了组织基础，合作医疗的覆盖率迅速降低，使得占我国总人口数70%的农民在医疗保障上出现了长达20年的“空档”，直到新型农村合作医疗的推广，而新农合的出台并未让农民得到实处，由于医疗设施的简陋，在农村，看病都找的小诊所和药店，药店都会有一名医生，也就是我们俗称的赤脚医生，这就滋生了大量了私人诊所和药店成为所谓的第三终端。
新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。该政策出台后，国家要求积极发展乡镇卫生院，让农民能够享受到基本的医疗设施，新农合要求农民个人缴费60元/年，各级财政补助240元/年，也就是说农民每年有300元的农保费用，可事与愿违，乡镇卫生院直接给农民200块钱，拿着农民的医保卡通过药品套现国家补贴，至于药品流到哪儿去了？自然是卖掉了。
医保制度实行至今，政府出台诸多举措，人民未享受到真正的实处，看病贵问题依然存在，药价高是一方面，政府投入少也是原因之一。从世界范围来看，我国的卫生投入占GDP 比值偏低，发达国家医疗支出平均水平为GDP的10%，即使是发展中国家也达到了GDP总量的7%-8%。中国的情况是直到2013年占比才5.9%，2012年仅为5.1%，而与中国同在金砖国家中的巴西和印度分别达到了9%和8.9%，更为严重的是，政府的卫生支出占总卫生支出的比例从上世纪80年代的40%剧减到如今的18%，同期居民个人支出的比例由20%上涨到最高点达50%，在2000年达到历史峰值，59.0%。在2009年，个人卫生支出占比37.5%，这一比例仍然偏高。
二、“改革开放”对医疗体系的影响
任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的，我国也不例外，对医疗卫生事业的定位，是服从于当时经济社会发展整体战略；医疗卫生改革的指导思想是随着对社会主义市场经济和社会主义本质的认识深化而进步的；医疗卫生改革的具体进程和路径，
