孕妇饮食知信行调查问卷

怀孕妇女调
查问卷
第二组
小组成员：刘凤霞.颜银梅.
魏菊萍.胡斌
一、选择题
1、您一日三餐都按时吃吗？（）
A.是
B.不
是 C.根据情况
2、您知道关于孕期饮食的禁忌吗？（）A.知道 B.知道一点 C.不知道
3、您是否经常吃水果蔬菜？（）
A.是
B.很少吃
C.不吃4、您知道哪些蔬菜孕期要禁吃吗？（）
A.茄子
B.苋菜
C.马齿苋
5、您是否有挑食偏食现象？（）
A.有
B.没有
6、您知道哪些肉孕妇禁吃吗？（）
A.知道驴肉、兔肉、动物肝脏等
B.不太清楚
C.不知道
7、您是否吃驴肉？
（）
A.是
B.偶尔
C.不吃
8、您是否爱吃动物肝脏？（）
A.不是
B.一般
C.是
9、您是否爱吃含高脂肪的食物？（）A.不吃 B.很少吃 C.经常吃10、您了解自己的孕期。

一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 年龄：（请填写出生年月）3. 职业：（请填写您的职业）4. 文化程度：（请填写您的最高学历）5. 婚姻状况：（请选择）已婚、未婚、离异6. 孕周：（请填写当前孕周）二、饮食习惯7. 您的饮食习惯总体上属于以下哪种类型？（请选择）A. 营养均衡型B. 偏食型C. 偏重型D. 偏轻型8. 您每天摄入的主食量大约是多少？（请填写克数）9. 您每天摄入的蔬菜量大约是多少？（请填写克数）10. 您每天摄入的水果量大约是多少？（请填写克数）11. 您每天摄入的肉类及蛋类量大约是多少？（请填写克数）12. 您每天摄入的豆制品量大约是多少？（请填写克数）13. 您每天摄入的奶及奶制品量大约是多少？（请填写克数）14. 您每天摄入的油脂量大约是多少？（请填写克数）三、营养补充15. 您是否服用过孕期营养补充剂？（请选择）A. 是B. 否16. 如果是，请说明您服用过的营养补充剂种类：（请列举您服用过的营养补充剂，如：叶酸、钙片、铁剂、维生素等）17. 您认为营养补充剂对您的孕期营养状况有帮助吗？（请选择）A. 有很大帮助B. 有一定帮助C. 没有帮助D. 不确定四、饮食偏好与限制18. 您在孕期对哪些食物有特别偏好？（请列举）19. 您在孕期有哪些食物限制？（请列举）20. 您认为饮食偏好与限制对您的孕期营养状况有影响吗？（请选择）A. 有很大影响B. 有一定影响C. 没有影响D. 不确定五、营养知识了解程度21. 您了解以下哪些孕期营养知识？（请选择）A. 孕期所需营养素种类B. 孕期营养摄入量标准C. 营养不良对母婴的影响D. 营养过剩对母婴的影响E. 营养补充剂的作用及注意事项F. 其他（请列举）22. 您认为自己在孕期营养知识方面掌握程度如何？（请选择）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差六、对孕期营养的关注程度23. 您对孕期营养的关注程度如何？（请选择）A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注E. 非常不关注24. 您认为以下哪些因素对孕期营养状况影响最大？（请选择）A. 饮食习惯B. 营养补充C. 心理因素D. 生活环境E. 其他（请列举）感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解孕期营养状况，为孕妇提供更有针对性的营养指导。

妊娠期间孕妇基本情况以及饮食习惯调查表姓名： [填空题] *_________________________________年龄: [填空题] *_________________________________孕前体重(kg) [填空题] *_________________________________身高(cm) [填空题] *_________________________________现在体重(kg) [填空题] *_________________________________怀孕期间您的饮食情况与孕前相比有无改变(包括饮食习惯、增减的食物等)？ [单选题] *○无○有孕期近1-2个月您的饮食有哪些改变？ [多选题] *□喜酸□喜甜食□喜辛辣□食量下降□食量增加□喜油腻□喜清淡类□其他 _________________*依赖于第6题第2个选项怀孕期间您早餐通常吃什么? [多选题] *□白米粥、肉粥□米粉、河粉、肠粉□面条□包子、馒头、面包□玉米、番薯、山药□纯牛奶、鲜牛奶、孕妇奶粉、酸奶□豆浆□鸡蛋□其他 _________________*□不吃早餐早餐与午餐之间有加餐(如吃水果、零食等)的习惯吗？ [单选题] *○没有 (请跳至第11题)○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天早餐与午餐的两餐之间通常会吃哪些食物？ [填空题] *_________________________________怀孕期间您午餐通常是哪种方式？ [多选题] *□在家吃□带餐到公司□公司或单位饭堂□外卖或外出就餐□不吃午餐 (请跳至第19题)午餐的主食通常吃哪些？ [多选题] *□白米饭□杂粮饭□面条、米粉类□馒头、面包□不吃主食□其他 _________________*午餐的饭量(如不吃饭跳过此题): [单选题]○少于半碗○半碗○大半碗○1碗○1碗以上午餐的主食量(如饭量)与孕前对比 [单选题] *○减少○一样○增加午餐通常选择哪些肉类(平均一周吃一次或以上的) [多选题] *□猪肉□牛肉□鱼类□虾类□禽类(鸡鸭鹅)□贝壳类□其他 _________________*□不吃肉如不吃肉，会用蛋类或豆制类的食物替代吗？ [单选题] *○会○不会依赖于第15题第8个选项午餐的肉量与孕前对比 [单选题] *○减少○一样○增加午餐通常选择哪些蔬菜？ [多选题] *□绿叶蔬菜□瓜类(青瓜、冬瓜等)□豆类(豆角，兰豆等)□根茎类(土豆、莲藕等)□不吃蔬菜午餐与晚餐之间有加餐(如吃水果、零食等)的习惯吗？ [单选题] *○没有 (请跳至第21题)○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天午餐与晚餐的两餐之间通常会选择哪些食物？ [填空题] * _________________________________怀孕期间您晚餐通常是哪种方式？ [多选题] *□在家吃□带餐到公司□公司或单位饭堂□外卖或外出就餐□不吃 (请跳至第30题)晚餐的饮食量与午餐一样吗？ [单选题] *○一样 (请跳至第30题)○减少○增加晚餐的主食通常吃哪些？ [单选题] *○白米饭○杂粮饭○面条、米粉类 (请跳至第25题)○馒头、面包 (请跳至第25题)○不吃主食 (请跳至第26题)○其他 _________________ * (请跳至第25题)晚餐的饭量(如不吃饭跳过此题): [单选题]○少于半碗○半碗○大半碗○1碗○1碗以上晚餐的主食量(如饭量)与孕前对比 [单选题] *○减少○一样○增加晚餐通常选择哪些肉类(平均一周吃一次或以上的) [多选题] *□猪肉□牛肉□鱼类□虾类□禽类(鸡鸭鹅)□贝壳类□其他 _________________*□不吃肉如不吃肉，会用蛋类或豆制类的食物替代吗？ [单选题] *○会○不会依赖于第26题第8个选项晚餐的肉量与孕前对比 [单选题] *○减少○一样○增加晚餐通常选择哪些蔬菜？ [多选题] *□绿叶蔬菜□瓜类(青瓜、冬瓜等)□豆类(豆角，兰豆等)□根茎类(土豆、莲藕等)□不吃蔬菜午晚餐有经常吃肥肉(五花肉、猪蹄等)吗？ [单选题] *○有○没有晚餐与睡前之间有加餐(如吃水果、零食等)的习惯吗？ [单选题] *○没有 (请跳至第36题)○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天晚上加餐，通常会选择哪些食物？ [填空题] *_________________________________您家里通常用哪些烹饪油呢？ [多选题] *□花生油□玉米油□菜籽油□橄榄油□茶籽油□猪油□其他 _________________*您孕期喝汤的频率 [单选题] *○从不喝汤 (请跳至第36题)○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天喝汤的种类有哪些呢？ [多选题] *□猪骨汤□牛骨汤□鸡汤□瘦肉汤□鱼汤□蛋汤□其他 _________________*怀孕期间您运动(散步等)的频率 [单选题] *○从不运动 (请跳至第38题)○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天运动您孕期的运动种类 [多选题] *□散步□瑜伽□游泳□骑自行车□慢跑□孕妇操□其他 _________________*怀孕期间近1-2个月您喝饮料、奶茶、水果茶的频率？ [单选题] *○不喝○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天都喝您每天的水果量约是多少呢(中等大小苹果1个≈200g、5颗草莓约100g)？[单选题] *○<200g○200-400g○﹥400g ○从不吃 (请跳至第41题)您孕期常吃的水果有哪些？ [多选题] *□葡萄、提子□榴莲□苹果□香蕉□火龙果□樱桃□猕猴桃□西瓜□哈蜜瓜□番茄□橙子、橘子□龙眼、荔枝□其他 _________________*您每天鸡蛋摄入量是多少呢? [单选题] *○不吃○<1个○1个○2个○﹥2个您每天的奶及奶制品摄入量是多少呢? [单选题] *○﹤200-250mI ○200一250ml○400-500ml○﹥500ml○从不喝奶黄豆或黑豆及豆制品的摄入频率 [单选题] *○从不吃○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天坚果(花生、核桃、芝麻、瓜子等)的摄入频率 [单选题] *○从不吃○偶尔(每周﹤1次)○每周1-2次○每周﹥3次○每天孕期补充哪些营养素？ [多选题] *□钙片□多种维生素矿物质片(如善存、爱乐维)□DHA(海藻油、深海鱼油)□铁剂□其他_________________*最近您有腿抽筋的情况吗？ [单选题] *○没有○偶尔○经常孕期的作息饮食时间规律吗？ [单选题] *○规律○不规律近1个月，晚上睡觉通常在__点钟 [填空题] *_________________________________近1个月，早上起床通常在__点钟 [填空题] *_________________________________您孕前半年有通过吃减肥药、节食或运动减肥吗？ [单选题] *○有○没有本次问卷调查结束，感谢您的参与。

尊敬的孕妇朋友们：您好！为了更好地了解孕妇的饮食结构和营养摄入情况，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国孕妇营养健康事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40岁以上2. 您的孕周：（）1-12周（）13-24周（）25-36周（）37-40周3. 您的体重：（）≤50kg（）50-60kg（）60-70kg（）70kg以上二、饮食习惯4. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）节食5. 您每天吃几餐？（）3餐（）4餐（）5餐及以上6. 您每天早餐摄入的食物种类：（）主食（）蛋白质类（）蔬菜类（）水果类（）奶制品（）其他7. 您每天午餐摄入的食物种类：（）主食（）蛋白质类（）蔬菜类（）水果类（）奶制品（）其他8. 您每天晚餐摄入的食物种类：（）主食（）蛋白质类（）水果类（）奶制品（）其他9. 您在孕期是否增加餐次？（）是（）否10. 您在孕期是否调整饮食结构？（）是（）否三、营养摄入情况11. 您每天摄入蛋白质的量（克）：（）＜40（）40-60（）60-80（）80-100（）＞10012. 您每天摄入钙的量（毫克）：（）＜500（）500-1000（）1000-1500（）1500-2000（）＞200013. 您每天摄入铁的量（毫克）：（）＜15（）15-20（）20-25（）25-30（）＞3014. 您每天摄入维生素A的量（微克）：（）＜500（）500-1000（）1000-1500（）1500-2000（）＞200015. 您每天摄入维生素C的量（毫克）：（）＜50（）50-100（）100-150（）150-200（）＞200四、孕期饮食问题16. 您在孕期是否出现过以下问题？（）恶心、呕吐（）食欲不振（）腹泻（）便秘（）水肿（）其他17. 您在孕期是否因为饮食问题而出现过体重增长过快或过慢？（）是（）否18. 您在孕期是否接受过营养师或医生的饮食指导？（）是（）否五、其他19. 您认为孕期饮食对胎儿发育有何影响？（）有很大影响（）有一定影响（）影响不大（）不清楚20. 您希望获得哪些方面的饮食指导？（）孕期营养知识（）食物选择与搭配（）烹饪方法（）饮食禁忌（）其他感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您孕期生活愉快，宝宝健康成长！。

准妈妈自测饮食习惯的好与坏准妈妈赶快测试一下自我饮食的好与坏吧！这对宝宝的健康成长非常重要哦1. 吃腌制食品是不是偶尔2. 不喜欢剩饭，常吃完盘中所有的食物是不是偶尔3. 常吃方便面是不是偶尔4. 喜欢吃买来的馒头、挂面等面食，认为颜色越白越好。

是不是偶尔5. 喜欢吃动物内脏是不是偶尔6. 吃烧烤类食品是不是偶尔7. 常吃刚宰杀的猪、牛、羊肉。

是不是偶尔8. 喜欢边看电视边吃东西是不是偶尔9. 为恢复产前身材，减少食物的摄入量是不是偶尔10. 吃东西不考虑营养价值，爱吃就猛吃。

是不是偶尔11. 喜欢喝茶是不是偶尔12. 喜欢用咖啡、冷饮代替白开水。

是不是偶尔13. 每天都坚持喝一杯牛奶或酸奶。

是不是偶尔14. 喜欢吃全麦面或杂粮是不是偶尔15. 在每3天的食谱中，都会安排胡萝卜、西红柿。

是不是偶尔16. 购买水果时总有挑个大的买是不是偶尔17. 习惯于餐后立即吃水果是不是偶尔18. 喜欢将晚餐做得非常丰盛是不是偶尔19. 每周都要吃鱼是不是偶尔选“是”得2分选“不是”得0分选“偶尔”得1分计算一下啦得分分析得分在0~20分以下，说明你的饮食习惯不佳，须立即改善，以免影响宝宝的生长发育得分在20~25分，说明你的饮食健康指数处在中等水平。

但如果任坏习惯继续发展下去，就有可能危害到宝宝得分在25~30分，说明你有较高水准的饮食安全与营养知识，有较高水平的健康饮食理念、方式和习惯。

如果再注意一些细节问题，健康会更好。

得分在30分以上：说明你非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯您属于哪中情况呢？。

尊敬的孕妇朋友们：您好！为了解孕妇在孕期饮食方面的需求和偏好，以及提高孕期食品安全意识，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地为您提供孕期饮食建议和健康指导。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）31-40岁（4）40岁以上2. 您的孕周：（1）1-12周（2）13-24周（3）25-36周（4）37周以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、饮食偏好4. 您在孕期喜欢以下哪种类型的饮食？（1）清淡饮食（2）重口味饮食（3）中西结合饮食（4）其他（请说明）5. 您在孕期对以下食物的喜好程度如何？（请根据以下选项选择）（1）非常喜欢（2）喜欢（3）一般（4）不喜欢（5）非常不喜欢A. 米饭、面食B. 肉类（猪肉、牛肉、羊肉等）C. 鱼类D. 蛋类E. 蔬菜F. 水果G. 奶制品H. 豆制品I. 面包、糕点J. 其他（请说明）6. 您在孕期是否尝试过以下特殊饮食？（1）素食（2）低脂饮食（3）无糖饮食（4）其他（请说明）三、食品安全意识7. 您在购买食品时，会关注以下哪些方面？（可多选）（1）生产日期和保质期（2）食品添加剂（3）营养成分（4）产地（5）品牌（6）其他（请说明）8. 您认为以下哪些因素会影响食品的安全性？（可多选）（1）食品添加剂的使用（2）食品加工过程（3）储存条件（4）运输过程（5）其他（请说明）9. 您对以下食品安全问题的关注度如何？（请根据以下选项选择）（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）非常不关注A. 食品中毒事件B. 食品添加剂超标C. 动物疫病D. 农药残留E. 食品污染F. 其他（请说明）四、孕期营养需求10. 您在孕期对以下营养素的需求程度如何？（请根据以下选项选择）（1）非常需要（2）需要（3）一般（4）不需要（5）非常不需要A. 蛋白质B. 脂肪C. 碳水化合物D. 维生素E. 矿物质F. 其他（请说明）11. 您在孕期是否出现过以下营养缺乏症状？（可多选）（1）贫血（2）头晕（3）水肿（4）腰酸背痛（5）视力模糊（6）其他（请说明）五、其他12. 您认为孕期饮食对胎儿发育有哪些影响？（请根据以下选项选择）（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）非常不重要A. 身高和体重B. 智力发育C. 免疫力D. 其他。

尊敬的宝妈们：您好！为了更好地了解宝妈们在孕期、产后及日常生活中的饮食需求与习惯，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们为宝妈们提供更加专业、贴心的饮食服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-29岁（3）30-39岁（4）40岁以上2. 您的孕产期：（1）孕中期（2）孕晚期（3）产后1-3个月（4）产后4-6个月（5）产后7个月以上3. 您的居住城市：____________________二、饮食需求4. 您在孕期对以下营养素的需求程度（1表示非常需求，5表示不需要）：（1）蛋白质（2）钙（3）铁（4）维生素A（5）维生素D（6）叶酸5. 您在产后对以下营养素的需求程度（1表示非常需求，5表示不需要）：（1）蛋白质（2）钙（3）铁（4）维生素A（5）维生素D（6）叶酸6. 您在日常生活中对以下食材的需求程度（1表示非常需求，5表示不需要）：（1）鱼类（2）肉类（3）蛋类（4）蔬菜（5）水果（6）粗粮7. 您对以下月子餐食材的需求程度（1表示非常需求，5表示不需要）：（1）黑芝麻（2）红枣（3）枸杞（4）黄芪（5）当归三、饮食习惯8. 您的饮食习惯（多选）：（1）早餐吃鸡蛋（2）午餐、晚餐荤素搭配（3）晚餐吃粥（4）晚餐不吃油腻食物（5）晚餐后不吃水果9. 您的烹饪方式（多选）：（1）炒（2）炖（3）蒸（4）煮（5）烧烤10. 您的饮食频率：（1）一日三餐（2）一日两餐（3）一日一餐四、饮食偏好11. 您喜欢的口味（多选）：（1）清淡（2）微辣（3）重口（5）酸味12. 您对以下食品的喜好程度（1表示非常喜欢，5表示非常不喜欢）：（1）鸡汤（2）鲫鱼汤（3）黑米粥（4）红糖水（5）芝麻糊五、饮食服务13. 您是否愿意尝试以下饮食服务（1表示非常愿意，5表示非常不愿意）：（1）营养师一对一咨询服务（2）月子餐定制服务（3）家常菜配送服务（4）健康食材购买推荐（5）饮食健康讲座14. 您对以下饮食服务的价格接受程度（1表示非常满意，5表示非常不满意）：（1）营养师一对一咨询服务（2）月子餐定制服务（3）家常菜配送服务（4）健康食材购买推荐（5）饮食健康讲座六、其他意见15. 您对本次调查的反馈和建议：____________________再次感谢您的参与！祝您和宝宝身体健康、生活愉快！。

尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次问卷调查。

为了更好地了解产妇在产后的饮食需求、营养摄入状况及对饮食服务的满意度，我们特设计此问卷。

您的回答将有助于我们为产妇提供更加专业、贴心的饮食服务。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

以下是问卷内容：一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上2. 您的生育情况：（1）第一次生育（2）第二次生育（3）第三次及以上生育3. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖腹产二、饮食需求4. 您在产后恢复期间，对以下哪些食物的需求较高？（可多选）（1）高蛋白食物（2）富含维生素的食物（3）富含矿物质的食物（4）富含膳食纤维的食物（5）其他（请说明）5. 您在产后恢复期间，对以下哪些烹饪方式的需求较高？（可多选）（1）炖煮（2）蒸煮（3）煲汤（4）炒菜（5）其他（请说明）6. 您在产后恢复期间，对以下哪些食材的需求较高？（可多选）（1）肉类（2）鱼类（3）蛋类（4）蔬菜（5）水果（6）五谷杂粮（7）其他（请说明）三、营养摄入状况7. 您认为自己在产后恢复期间的饮食营养摄入状况如何？（1）非常充足（2）比较充足（3）一般（4）不足（5）非常不足8. 您在产后恢复期间，是否出现以下营养缺乏症状？（可多选）（1）贫血（2）头晕（3）乏力（4）失眠（5）其他（请说明）四、饮食服务满意度9. 您对产后恢复期间的饮食服务总体满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意10. 您对以下饮食服务方面的满意度如何？（可多选）（1）食材新鲜度（2）菜品口味（3）烹饪方式（4）营养搭配（5）价格（6）服务态度（7）其他（请说明）五、其他建议11. 您对产后恢复期间的饮食服务还有什么其他建议或意见？感谢您的参与！祝您身体健康，恢复顺利！。

表2—孕妇孕期营养知信行调查问卷指导语：下面的问题用于反映您在孕期的营养状况，下列各项为单项选择(除个别项目注明外),请你选择最符合您想法的一项, 在相应的数字上划钩,如”√”。

不要有遗漏。

谢谢您的合作！一营养基础知识项目①是②否③不确定1.您认为孕妇是否吃得越多越好? ①是②否③不确定2.您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”？①是②否③不确定3.您是否认为新生儿出生时体重越重越好？①是②否③不确定4.您是否认为孕期不同阶段营养需要一样? ①是②否③不确定5.您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有关系？①是②否③不确定6．您是否知道什么是体重指数？①是②否③不确定7．您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系？①是②否③不确定8.您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高？①深色蔬菜②浅色蔬菜③不确定9．您认为鸡汤与鸡肉相比较，哪个更有营养？①鸡汤②鸡肉③不确定10．您知道我国人民膳食中热能的主要来源是？①脂肪②蛋白质③碳水化合物④维生素⑤不确定11．您知道下列哪种食物是铁的最佳来源？①牛奶②动物内脏或血制品（如鸭血等）③菠菜④海产品⑤不确定12．您知道下列哪种食物是钙的最佳来源吗？①牛奶②动物内脏③骨头汤④海产品⑤不确定13．您知道下列哪种食物富含维生素C 吗？①牛奶②动物内脏③蔬菜水果④海产品⑤不确定14．您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗？①蔬菜②水果③鸡蛋④海产品⑤不确定15．您知道下列哪种食物的摄取可以帮助改善孕期的贫血状况吗？①牛奶②动物内脏③鸡蛋④海产品⑤不确定16．为了保证胎儿的健康发育，您知道在孕早期应该保证每天至少摄入多少量的谷类（如大米、麦子等）吗？①200g ②100-150g ③＜100g ④150-200g ⑤不确定。

孕产妇饮食问卷调查尊敬的准妈妈准爸爸：你们好！首先十分感谢你们抽出少许宝贵的时间配合我们完成这项针对孕产妇饮食的问卷调查。

鸡汤作为营养非常丰富的食物，是孕妇的最佳补品。

下面我们将通过几个问题，了解您对这方面的需求和意见，我们将竭诚为孕产妇妈妈们设计及推出健康安全、营养均衡、便捷到家的孕产妇食材及美食。

感谢您的配合及支持！1、基本信息：您是：【单选题】○ 孕产妇○ 孕产妇家属2、您是否已经了解或考虑到产后月子餐的饮食安排，您会选择哪些月子餐食材？（可多选）【多选题】□ 已有了解和安排□ 还没了解□ 鸡肉□ 猪肉/牛肉□ 鱼□ 其他3、您对孕产期间炖制鸡汤的食材品种有何需求？（可多选）【多选题】□ 老母鸡□ 小母鸡（没下过蛋）□ 乌鸡□ 果园土鸡□ 对品种没有特殊要求，只要是正宗土鸡就行4、平时您从哪里获取新鲜的土鸡食材？是否满意他们的品质？（可多选）【多选题】□ 菜市场购买，品质满意□ 菜市场购买，品质不是很满意□ 生鲜超市、便利店购买，品质满意□ 生鲜超市、便利店购买，品质不是很满意□ 从老家带来，自家或亲戚养殖□ 亲朋好友相送5、对正宗鲜活土鸡，您觉得合理的价格范围是？（可多选）【多选题】□ 16-25元/斤□ 26-35元/斤□ 36-45元/斤□ 46元以上/斤□ 只要保证土鸡正宗，原生态健康养殖，价格不影响购买。

6、在月子期间，您对土鸡需求的频率大概是？【单选题】○ 每天1只○ 每周3-4只○ 每周1-2只○ 没有喝鸡汤的习惯7、对于孕产妇日常饮食所需鸡汤，您的选择是？（可多选）【多选题】□ 在家自己煲鸡汤□到炖盅汤品店里购买□ 利用电话或网络，叫鸡汤外卖8、如果可以通过电话或者微信下单正宗鲜活土鸡，并为您送货到家，您是否愿意尝试购买？【单选题】○ 愿意尝试购买○ 不愿意尝试9、在生小孩住院期间，如果我们可以向您供应高品质土鸡汤，不但安全卫生，而且营养均衡。

您是否愿意尝试订购？您觉得每份鸡汤（1/4只土鸡）的合理价格区间是？（可多选）【多选题】□ 愿意尝试订购□ 不愿意尝试，只喝家里煲的鸡汤□ 12-20元/份□ 21-30元/份□ 31--40元/份□ 41-50元/份10、其他意见【填空题】________________________。