内科学笔记

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内科学

（第6版）

笔 记

Notes for Internal Medicine (6th edition)

第一章 呼吸系统疾病

§1 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

一、慢性支气管炎(chronicbronchitis)

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。

— 1 — （一）病因和发病机制

1．大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。

2．吸烟兴奋副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大

3．感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为多见。

4．过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。

5．机体内在因素1)如自主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高；2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱；3)维生素C、维生素A的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4)遗传也可能是慢支易患的因素。

（二）病理生理

早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。

（三）临床表现

1．症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。

内科学高频考点

1. 支气管扩张最有意义的体征是：固定的局限性湿罗音。常见致病菌：铜绿假单胞菌

2. 肺结核最严重的类型是：血行散播型肺结核

3. 肺结核最常见的类型是：侵润性肺结核

4. 慢性阻塞性肺气肿最早的功能改变是：流量—容积曲线降低

5. 支气管哮喘重症最可能的是呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒

6.检查继发性癫痫病因最有效方法之一是：MRI

7. 预防及治疗支气管哮喘最有效的要药物是糖皮质激素

8. 预防过敏性支气管哮喘的首选药物是色甘酸二钠

9. 肺心病的首要死因：肺性脑病。最常见的酸碱失衡是：呼吸性酸中毒

10. 急性呼衰最基本，最重要的治疗措施是：保持呼吸道通畅

（以下标错了）

21. 二尖瓣关闭不全检查最可靠的方法：多普勒

22. 主动脉狭窄最重要的临床表现：呼吸困难 心绞痛 晕厥

23. 主动脉狭窄最主要的体征：主动脉区第二心音减弱甚至消失

24. 亚急性感染性心内膜炎最多见病原菌：草绿色链球菌。急性为金葡

25. 心包积液最突出症状：呼吸困难

26. 最易发生梗阻的为幽门管溃疡

27. 抑酸作用最强的药物是：奥美拉唑

28. 肠结核最好发部位：回盲部。伤寒：回肠下端

29. 克罗恩病最好发部位：回肠末端

30. 最易引起低钾低氯性碱中毒为幽门梗阻

31. 溃疡性结肠炎首选柳氮糊磺吡啶

32. 溃疡性结肠炎活动期间最重要的表现是粘液脓血便 33. 原发性肝癌最常见分型：块状型

34. 原发性肝癌血行转移（肝外）最常见于肺。首发症状：肝区疼痛

35. 尿路感染最常见的致病菌：大肠埃希菌

36. 尿毒症最常见的死因：心衰

37. 最能说明体内储备铁缺乏的只表示血清铁蛋白降低

38. 白血病最常见的死因为颅内出血

39. 慢性粒细胞白血病最常见表现：低热、贫血、巨脾。化疗首选羟基脲

40. 无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选：二氢吡啶类钙通道阻滞剂

一、感冒：1风寒证：荆防败毒散 2风热证：银翘散 3暑湿证：新加香薷银连翘，扁朴祛暑又解表 4气虚感冒：参苏饮：参苏枳陈草前苓，半桔木香与葛根5阴虚感冒：加减葳蕤葱桔枣，豆豉白薇薄菏草

二、咳嗽：1，风寒袭肺：三拗汤合止嗽散。三拗汤麻杏草姜。止嗽散用桔白前，荆陈紫菀百部甘。2风热犯肺：桑菊饮中桔梗翘，芦根薄荷杏仁草 3风燥伤肺：桑杏汤用象贝宜，沙参栀豉与梨皮。4痰湿蕴肺：二陈汤草苓陈半合三子养亲芥苏菔。5痰热郁肺：清金化痰汤。二母栀芩桑白皮，蒌苓桔麦草陈皮。6肝火犯肺：黄芩泻白散桑骨皮米草合黛蛤散青黛海蛤。7，肺阴亏耗：沙参麦冬汤玉竹，扁豆花粉草桑叶。

三、肺痈：初期：银翘散。成痈期：千金苇茎汤桃薏冬瓜仁合如金解毒散芩连，山栀黄柏草桔梗。溃脓期：加味桔梗草白及，贝橘银花苡葶苈。恢复期：沙参清肺及合欢，桔芪薏苡冬瓜仁。合竹叶石膏汤。

四、哮证发作期：1寒哮：射干麻黄汤、小青龙汤2热哮：定喘汤越婢汤加半夏汤3寒包热哮证：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减4风痰哮证：三子养亲汤5虚哮证：平喘固本汤党参味，胡桃虫草坎脐配，沉磁橘夏款冬苏，肺肾双疗此方推。缓解期 1肺虚证玉屏风散2睥虚证六君子汤3肾虚证：金匮肾气丸、七味都气丸4脾肺气虚证：六君子汤参术苓甘陈半夏5肺肾两虚证：生脉地黄汤。即六味地黄汤加生脉汤

五、喘证：实喘：1风寒袭肺：麻黄汤合华盖散。华盖麻桑紫杏苓陈草。2表寒里热：麻杏石甘汤 3痰热郁肺：桑白皮汤苏芩连，贝母半夏栀杏仁4痰浊阻肺：二陈汤合三子养亲汤5肺气郁闭：五磨饮子沉木香，枳实乌药与槟榔。虚喘：1肺虚：生脉散合补肺汤用参五味，熟地紫菀桑白皮2肾虚：肾阳虚：金匮肾气丸、参蛤散。肾阴虚：七味都气丸合生脉散。3正虚喘脱证：参附汤送服黑锡丹

六、肺胀：1肺肾气虚：平喘固本汤、补肺汤。2阳虚水泛：真武汤合五苓散。3痰蒙神窍：涤痰汤安宫牛黄丸或至宝丹。涤痰胆菖陈半草，参苓竹茹枳姜枣4痰浊壅肺：苏子降气半夏归，炙草前胡朴姜桂合三子养亲汤。5痰热郁肺：越婢加半夏汤或桑白皮汤。越婢麻石草枣姜

第七章 结缔组织病和风湿性疾病

§1 类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性病。

（一）病因

病因尚不明。可能与下述因素有关。

1．感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。

2．易感性本病的易感性是与遗传基础即Ⅱ类HLA有关。

（二）发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用：①HLA可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；③分子模拟作用，即与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段，如HLADR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gP110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(rheumatoid factor)。类风湿因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。

（三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4(+)T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。