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跟骨骨折国内外治疗研究进展

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Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2023, 13(6), 9085-9090

Published Online June 2023 in Hans. https://www.hanspub.org/journal/acm https://doi.org/10.12677/acm.2023.1361272

文章引用: 刘新添, 马建文. 跟骨骨折国内外治疗研究进展[J]. 临床医学进展, 2023, 13(6): 9085-9090.

DOI: 10.12677/acm.2023.1361272

跟骨骨折国内外治疗研究进展

刘新添1，马建文2*

1青海大学医学院，青海 西宁

2青海大学附属医院创伤骨科，青海 西宁

收稿日期：2023年5月7日；录用日期：2023年5月31日；发布日期：2023年6月9日

摘 要 目的：跟骨骨折是最常见得跗骨骨折，跟骨骨折的分型目前最常选用Sanders分型，随着近年来的研究，

跟骨骨折手术治疗与非手术治疗都已有了长足的进步，由于后跟部位解剖结构的特殊性，传统的手术治

疗并发症较多，而随着微创技术的不断应用，已经大大减少了手术并发症的产生，具体选择何种方式目

前仍存在争议。本文主要对目前国内外跟骨骨折的临床治疗进行阐述。

关键词

跟骨骨折，治疗方式，手术切口，预后

Research Progress in the Treatment of

Calcaneal Fractures at Home and Abroad

Xintian Liu1, Jianwen Ma2*

1School of Medicine, Qinghai University, Xining Qinghai

2Department of Trauma Orthopedics, Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining Qinghai

Received: May 7th, 2023; accepted: May 31st, 2023; published: Jun. 9th, 2023

Abstract

Objective: Calcaneal fracture is the most common tarsal bone fracture, and Sanders classification

is currently the most commonly used classification for calcaneal fractures. With recent research,

there has been significant progress in both surgical and non surgical treatment of calcaneal frac-

tures. Due to the unique anatomical structure of the heel region, traditional manual treatment has

more complications. With the continuous application of minimally invasive techniques, the occur-

rence of surgical complications has been greatly reduced, there is still controversy over which

*通讯作者。

刘新添，马建文

DOI: 10.12677/acm.2023.1361272 9086 临床医学进展

method to choose. This article mainly elaborates on the clinical treatment of calcaneal fractures

both domestically and internationally.

Keywords

Calcaneal Fracture, Treatment Methods, Surgical Incision, Prognosis

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 前言

跟骨骨折为常见跗骨骨折，常因从高处坠落、高能量撞击等引起，男性在临床中所占比例较高，资

料表明，闭合性骨折约占98%，双侧骨折约占10%，且超过3/4的患者属于关节内骨折[1]，可严重影响

正常关节功能。因为跟骨复杂的解剖机构及其骨折的特殊机制使得跟骨骨折的治疗方式颇具争议。

2. 跟骨骨折分型

Sanders制定了参照跟骨后关节面冠状位CT扫描图像的分型方式，再结合后关节面骨折块的数量及

位置，将跟骨骨折分为四大类：I类：无移位骨折；II类：碎裂为两部分的骨折块，III类：主要涉及后

关节面三部分骨折移位；IV类：粉碎性骨折，骨折断端移位较大；因此对于Sanders II型、III型的骨折

具体采用哪种手术方式进行治疗有待进一步的研究[2]。

3. 治疗方法

3.1. 非手术治疗

对于部分骨块碎裂较轻的Sanders I型的跟骨骨折，关节内骨折的关节面移位 < 2 mm，一般采用手

法复位或者部分创伤性较小的辅助复位措施，以期恢复到跟骨的正常宽度和高度，以及Bohler角和

Gissene角，其所需要的保守非手术治疗措施主要包括抬高、冰敷及石膏或者夹板对患肢进行固定，从而

加速恢复并减少畸形程度[3]。跟骨骨折因其属于关节内骨折，保守治疗方法不足以达到解剖复位的要求，

甚至严重者会导致不愈合或者畸形愈合等一系列较为严重的并发症。Ning等[4]在一项回顾分析中比对了

18组关节内骨折进行手术治疗与非手术治疗的解剖学测量(博勒角和跟骨高度和宽度的变化)、并发症(包

括浅表和深部伤口感染、皮瓣坏死、神经血管损伤、继发性关节固定术、反射感神经营养不良、截骨术、

血栓栓塞和骨筋膜室综合征)，从而得出结论：跟骨骨折的非手术治疗具有某些优势(即侵入性更小的手术，

加速的负重能力，更少的关节僵硬，更好的患者满意度)。因此，在可接受的固定范围内，鉴于一些患者

不遵守确保随访期间活动性的建议，非手术治疗仍然可能是一种可行的治疗方式。非手术治疗的缺点包

括无法在解剖学上减少后突、功能恢复降低、距下和跟骨骰关节炎发生率增加、畸形愈合风险以及距下

关节固定术发生率增加[5]，因其所带来的缺点也比较明显故当涉及Sanders II型及以上的骨折时，手术

治疗往往会获得比较好的预期效果。

3.2. 手术治疗

根据Sanders分型，跟骨骨折线的数目及其在冠状CT图像上的位置将跟骨骨折分为I~IV型，随着

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医学技术的不断提高，对于跟骨骨折这种关节内骨折的手术复位要求也更加严格，手术治疗也越来越受

到骨科医生的青睐，并将其作为跟骨骨折伴关节移位的首选治疗方法。在手术治疗方面，切开复位内固

定的重点目标是重建后小关节的正常解剖结构，缩小跟骨宽度以防止腓骨肌腱侧向撞击，以及重塑跟骨

的正常高度和恢复跟骨Bohler角和Gissene角[6]，手术治疗相比非手术治疗，其获得预期治疗效果远高

于后者，并可以更好的恢复跟骨和关节表面的整体形状，减少像创伤性关节炎等远期的并发症，手术治

疗的适应证：Sanders II~IV型骨折；关节面移位 > 2 mm；非手术治疗失败的患者。所有手术治疗旨在恢

复足跟高度和宽度(即重建解剖结构以重新逼近Bohler和Gissane角度)，修复和重新对齐距下关节，并使

后足的机械轴恢复功能，主要的手术方式包括：传统的L型切口入路、经跗骨窦的微创切口入路、闭合

撬拨复位和改良跗骨窦切口入路等[2] [4]。

3.2.1. 手术时机的选择

手术时机的选择对跟骨骨折手术所导致的伤口感染和一系列的并发症有所关联，由于跟骨骨折大多

数属于车祸或者高空坠落等高能量冲击所致，其受伤部位的皮肤一般损伤较为严重，表面因软组织损伤

可出现张力性水疱并伴有不同程度的肿胀，受损部位皮肤褶皱消失等都应延期进行手术，从而减少手术

的术后感染几率及并发症。徐[7]等发现传统切开复位内固定术往往是待组织肿胀缓解、皮肤皱褶形成后

进行，一般为伤后7~14 d。然而，跗骨窦切口经皮复位空心螺钉内固定术对软组织破坏较小，受伤至手

术时间一般为1至7天。结果显示研究组患者术后基本没有皮肤坏死情况的发生[8]，Kai在研究中发现

手术的推迟可能会增加感染率，由于相关的软组织肿胀，手术必须延迟，最佳干预时间为原始骨折后7

至14天。明显的皮肤褶纹和没有残留的凹陷性水肿表明可以安全地实施积极的手术干预并发现手术时机

的选择与跟骨骨髓炎的发生相关[9]。由此可见手术时机与损伤部位的情况跟术后产生的并发症有一定的

关联，手术时机的选择应充分考虑患者的受伤情况与术中使用何种手术切口来进行全面评估，最终确定手

术方式，术前进行相应的抬高患肢、冰敷、充分的休息及患肢的制动等有效治疗，使受伤部位的肿胀、张

力性水泡等消失后或者皮肤表面出现褶皱后再行手术治疗，能有效地降低术后感染及并发症的产生。

3.2.2. 手术切口选择

跟骨骨折的手术切口的方式有很多种，手术切口的目的在于充分显露骨折断端，最大化的减少手术

对软组织的破坏，从近年来的国内外文献中来看，比较常见的手术切口有外侧扩大L型切口、经跗骨窦

微创切口等。目前，通过传统的L型切口行切开复位内固定是治疗伴有移位的跟骨骨折最有效最常用的

治疗方案之一[10]，既能很好地达到跟骨骨折的解剖复位，也能更好的固定复位后的移位骨折块。虽然通

过传统L型切口治疗跟骨骨折临床疗效显著，但是跟骨皮下的软组织少，血供差，骨折大多创伤严重，

常合并软组织损伤，术后出现各种严重并发症概率较其他骨折仍较大[11]。外侧扩大的L型入路切口虽

能更好的暴露骨折部位，但是其术后感染率及并发症发生率较高。Folk [12]等报告了190例跟骨骨折，

术后软组织并发症率为25%，其中21%需要二期手术。2011年Holmes [13]系统整理了近年跗骨窦治疗跟

骨关节内骨折的相关资料，在总计算271例跟骨(256例患者)，大约3/4患者获得了较为优良的效果。包

括切口裂开、钉道感染、及浅表感染在内的轻度切口并发症为4.1%，而深部感染和骨髓炎的发生率约为

0.7%。需要二期距下关节融合的患者只有4.3%。因此他得出结论，只有选取恰当的病例和合适的骨折类

型，采用跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折才可以取得可观的治疗效果，而软组织并发症的发生率远低于

后者。经跗骨窦的微创手术切口开口距离较小，但是其不能充分暴露骨折部位对复位手法有着一定的要

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跟骨骨折手术切口进展

跟骨骨折手术切口进展

国际骨科学杂志　２０１２年９月　第３３卷第５期　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２５，２０１　２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．５　

跟骨骨折手术切口进展　

李生旺　曲家富　

摘要跟骨骨折是临床上较为常见的复杂骨折。目前临床上对跟骨关节内移位骨折多主张手术切　开复位内固定治疗，而手术切ｃ１＂和手术方法不同使得疗效略有差异，术后切口并发症问题直接影响治疗　效果。该文回顾国内外相关文献，就跟骨骨折手术外侧切口、内侧切口、内外侧联合切１３＇和微创小切口等　研究进展作一综述。　关键词手术入路；切口；跟骨骨折　ＩＸ）Ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—７０８３．２０１２．０５．００７　

临床上对移位的跟骨骨折采取手术治疗已成为共　

识。近１０多年来，随着临床研究的深入和内固定器材的　

发展，对移位的跟骨关节内骨折多主张采取手术内固定　

治疗口　］。然而各种手术方法及其疗效报道略有不同，术　

后伤口并发症问题直接影响手术治疗效果。跟骨骨折手　

术切口类型可分为４大类，即外侧切口、内侧切口、内外　

侧联合切口及微创小切口。本文就国内外跟骨骨折手术　

切口类型及其应用作一综述。　

１跟骨骨折手术治疗发展史　

Ｍｏｒｅｓｔｉｎ于１９０２年首先倡导经跟骨外侧切口进行跟　

骨骨折切开复位，切口大小不等，但仅从外侧切口取出骨折　

片后放回适当位置，没有强调关节面的绝对复位。ＢＯｈｌｅｒ　

于１９３１年报道倡导对跟骨结节穿针牵引，辅助以锤击松　

动、挤压牵引，并用石膏固定治疗跟骨骨折；强调恢复跟骨　

结节关节角（１３５ｈｌｅｒ角）的重要性，要求恢复跟骨宽度。然　

而实践证明该方法不能达到骨折的解剖复位，疗效不满意。　

Ｃｏｒｍ于１　９３５年报道采用延期三关节融合手术治疗跟骨骨　

折，获得较好疗效。Ｇａｌｌｉｅ于１９４３年报道提出距下关节融　

合术是跟骨骨折的最终治疗方案，距下关节融合术即成为　

当时一段时间内跟骨骨折的标准疗法。Ｐａｌｍｅｒ于１９４８年　

跟骨重建钢板治疗跟骨骨折40例报告论文

跟骨重建钢板治疗跟骨骨折40例报告论文

跟骨重建钢板治疗跟骨骨折40例报告

关键词 跟骨骨折 骨折固定术 临床研究

跟骨骨折是一种临床常见的严重复杂创伤。跟骨骨折临床常见，多因从高处跌下足部着地，足跟遭受撞击所致。2003年1月～2008年10月对该类骨折采用切开复位重建钢板内固定的治疗方法，治疗sandersⅱ、ⅲ、ⅳ型跟骨骨折40例48足，疗效较为满意，现报告如下。

资料与方法

本组40例，男29例，女11例，年龄18～69岁，平均35岁。均为坠落伤。单侧跟骨骨折32例，双侧8例，共48足。按sanders分型，ⅱ型10足，ⅲ型30足，ⅳ型8足。伤后手术时间3小时～14天，平均7.5天。本组32例单侧骨折均行开放复位钢板内固定术，8例双侧骨折中，4例双侧均在ⅳ型以下或仅一侧为ⅳ型者行双侧钢板内固定，另4例一侧行钢板内固定，另一侧采用石膏固定。

治疗方法：手术时间一般在伤后3～7天手术。局部存在较严重的水肿和张力性水疱者，手术延迟到伤后10～14天。麻醉采用持续硬膜外麻醉，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。手术在止血带控制下进行。采用“l”形的跟骨外侧切口，注意显露和保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧壁由下向上切剥直到显露出距下关节和跟骰关节。用弯组织剪插入到塌陷骨折块的下面往上撬尽量使距下关节解剖复位，同时用1把弯血管钳插到跟腱与跟骨止点交界处并往下后压拉，复位外膨的跟骨外侧壁。少数严重

骨质疏松或骨折粉碎和塌陷严重者，用自体髂骨（或同种异体骨）植骨以维持良好的后关节面复位。应用跟骨钢板固定，前端止到接近跟骰关节后端止到跟骨结节，对已复位的跟骨丘部，用螺钉通过跟骨钢板将其固定到载距突上或跟骨的内侧壁上。缝合腓侧副韧带、皮下、皮肤，创口两端置入皮片引流加压包扎。缝合皮下时要非常小心，要做严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。术后常规应用抗生素7～10天。术后一般不做外固定（严重粉碎骨折的可加石膏托外固定）。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后24～48小时拔除引流条。完全负重需术后3个月。

跟骨骨折

跟骨骨折

跟骨骨折

跟骨是足弓的重要组成部分，对人体负重及行走功能至关重要。骨折患者约占全身骨折患者数量的2%，足部骨折患者的80%，其中85%～90%为关节内骨折，多为高能损伤，以青壮年居多。跟骨是由薄层骨皮质包绕，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较差。跟骨发生骨折后其宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血较多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者可出现张力性水疱。由于跟骨外侧皮肤移动性较差，一旦皮缘坏死，缺损区不易通过游离周围皮瓣来替代。另外，足外侧血供由腓动脉及其分支供应，该动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm处，临床在进行内固定手术过程中，上述结构容易损伤并导致足外侧血供障碍，局部血液循环无法满足患部代谢需要，致使骨折损伤区出现低氧状态，影响伤口愈合。

高能量的轴向暴力例如高处坠落是跟骨关节内骨折的常见损伤机制。高能量的创伤加之跟骨较为特殊的解部结构，软组织覆盖薄弱，常出现较为严重的软组织并发症。跟骨骨折固定后软组织并发症例如切口感染、皮缘坏死是一个非常棘手的问题。Lim等研究显示跟骨骨折手固定后切口并发症达0.4%-32.8%。影响跟骨骨折扩大外侧入路手固定后伤口愈合的因素较多，局部软组织损伤、微血管的破坏所致的缺血、缺氧是跟骨骨折固定后切口并发症的主要病理基础。Eastwood等研究显示跟骨骨折后其外壁皮肤内的氧分压明显减低。氧在整个伤口愈合过程中发挥了重要作用。

跟骨骨折愈合受手术方式、术中软组织损伤、骨折复位情况等多种因素影响，而术后切口血运的恢复是否良好是上述因素影响的综合反应。术后血运不佳常导致皮缘坏死、肿胀、表皮水疱等症状。跟骨周围包绕的是薄层骨皮质，外侧皮肤软组织较薄且移动性差。骨折后跟骨宽度增加，松质骨渗血较多，易引起局部软组织肿胀，甚至可出现张力性水疱。若发生皮缘坏死，缺损区因周围皮肤移动性差而较难通过周围的游离皮瓣替代。在行跟骨骨折内固定术时容易损伤足外侧血供的周围组织，从而使足外侧血运不佳，影响局部组织代谢，导致骨折损伤区处于缺氧状态，使创口延期愈合，进而导致骨折周围软组织血氧供应不足，影响骨折愈合。因此，迅速改善切口血运对改善骨折愈合有着重要意义。

2012糖尿病治疗药物现状及其国内外新药研究进展

2012糖尿病治疗药物现状及其国内外新药研究进展

糖尿病治疗药物现状及其国内外新药研究进展

一、 糖尿病药物分类及其作用机理、代表药等

（一） 促进胰岛素分泌（ATP通道阻断）

1、磺脲类：

磺脲类药物已在临床上应用近40年．它通过与胰岛细胞膜表面特异性受体结合而刺激胰岛素分泌，降低HbAc水平1 ～2 。基础实验和临床研究均显示磺脲类药物治疗可以改善I型糖屎病病人的胰岛素受体及(或)受体后缺陷，可能以改善受体后缺陷为主，从而增强靶组织对胰岛素作用的敏感性及胰外降血糖作用 。因此，它只适用于尚存在一定数量有功能胰岛p细胞的病人，是Ⅱ型糖尿病病人开始用药治疗的合理选择。氯磺丙脲(Chlorpropamide)作为第一代药物，由于作用时间长．低血糖风险太，在许多国家已较少使用 目前临床上常选用第二代磺脲类口服降糖药．如格列毗嗪(Glipizide)，它具有释放缓慢、作用时间短、效力太、副反应小等优点，但是否能改善血糖控制而不增加低血糖风险尚不清楚 。低血糖仍是磺脲类药物的主要副反应。酗酒、饮食无规律、肾功能不良及药物问配伍等均会增加低血糖的发生．另外，磺脲类药物对糖屎病并发症的较长期影响目前仍存在争议。

格列美脲(Glimepiride Glimepiride)是优于格列本脲的新型口服磺脲类药物。它通过与有功能的胰岛p细胞结合而促进胰岛素的分泌，也有胰外降血糖作用 该药可以单独使用，也可以与胰岛素伍用治疗对磺脲类药物失效的Ⅱ型糖屎病。临床试验显示，格列美脲还可降低HbA c水平2．1 ～2．3 其代谢主要在肝脏，因此肾功能不良的病人仍可使用 与格列本脲相比，格到美脲较少引起低血糖 服药2～ 3小时后，血药浓度达高峰，且药效可持续24小时 开始用药量为lmg／d，1～2周后可 增加剂量，但最多不超过8mg／d

作用机理：

胰岛β细胞膜含有磺酰脲受体及与之相偶联的ATP敏感的钾通道[Ik（ATP）]，以及电压依赖性的钙通道。当磺酰脲类药物与其受体相结合后，可阻滞Ik（ATP）而阻钾外流，致使细胞膜去极化，增强电压依赖性钙通道开放，胞外钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素的释放。长期服用且胰岛素已恢复至给药前水平的情况下，其降血糖作用仍然存在，这可能与抑制胰高血糖素的分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性有关。也可能与增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力有关。