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腹腔镜胆囊切除术中胆囊管嵌顿结石的处理

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腹腔镜手术治疗急性嵌顿性胆囊结石的临床体会

腹腔镜手术治疗急性嵌顿性胆囊结石的临床体会

防感染 的作用 ， 值得临床推广应用 。
参 考 文 献
『 ］ 廖冬英． １ ５年剖宫产率及剖宫产指征变化 分析 ． 中国现代医生 ，
２ １ ，８ １ ）８ －０ ０ ０ ４ （ｏ ：９９ ．
３５ 疗效分析 ： 组 术后 在体 温 、 ． ２ 腹部切 口愈合情况 ， 并发症
及 住 院 天 数 方 面 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （ Ｏ０ ） 白细 胞 计 数 ． ． ５

・
６５ ９ ・
３２１ 探查腹腔 ： ． ． 进入 腹腔不要忙 于其他操作 ， 先要进行 首
钛夹夹 闭 。 防止胆 汁或结石漏出。先游离胆囊壶腹部 ， 再游离 胆囊颈管 ， 胆囊 管结 石嵌顿与 胆管不易辨别 时 ， 可将结石推
入胆囊壶腹 部 ， 如果胆囊管结 石难以推动 ， 胆囊 三角严重水
肿不 能确定胆囊管与 胆管关系 时 ， 可逆行 切除胆囊 ， 如果仍
不能 明确胆囊管则 于壶腹部切开或 切断 ， 取出结石 ， 在胆囊
腔指引下切除胆囊 。 胆囊管缝合关 闭。如胆囊三角呈 冰冻样
改变 ， 无法解剖胆囊管 ， 应及时中转开腹 。
２ 结 果
３２２ ａｏ三角的显露 ：ａｏ 三角清晰显露是 Ｌ ．． Ｃ ｌ ｔ Ｃ ｌｔ ｃ成功 的关 键， 总的原则是“ 宁伤胆囊 ， 勿伤胆管 ” 由于四孔法可 以辅 。 助暴露 ． 大大降低手术的难度 ， 建议采用 四孔法技术 ， 有利于
作者单位 ：４ １０山西省乡宁县人 民医院外科 ０２０
中国药物与临床 ２ １ 年 ５ ０２ 月第 ｌ 卷筮 ５ ］ ｈｎｓ Ｒ ｍ ｄ ｓ ｌ ｉ ， ａ ２ １，ｏ １，ｏ ２ ￣ Ｃ ｉｅ ｅ ｅｉ ＆Ｃｉｃ Ｍ ｙ ０２ １ ２ ． ｅ ｅ ｎｓ Ｖ．Ｎ５ 张力高抓持 困难时 ， 行胆囊底 部穿刺减压 ， 减压毕 穿刺孔行

急性胆囊管结石嵌顿的腹腔镜治疗

急性胆囊管结石嵌顿的腹腔镜治疗

参考文献 ：
【 付皓， 瑛， １ 】 樊瑛 王晓林 ， 混合痔 外剥 内扎术 后肛缘水肿 的原因及 等．
预防［． Ｊ 中国中西医结合外科杂志 ，０ ８ １（ ： ４ 】 ２ ０ ，４ ） ０ ． ３３ 【］ 春雨， ２李 张有生 ． 实用肛 门手 术学 【 】 Ｍ ．沈 阳 ： 宁科学 技术 出版 辽
关键 词 ： 腹腔镜胆囊切除术； 胆囊管结石； 急性嵌顿
中图分 类号 ：６７ 文献 标识 码 ： 文章 编 号 ：０７６４（ １） —５５０ Ｒ５．２ ４ Ａ １０—９８ ００ ５０８—３ ２ ０
ｄｉ１ ． ６ ￣ｉ ｎ１０ — ９ ８２ １．５ ２ ｏ：０３ ９ ．ｓ．０ ７ ６ ４ ． ００ ． ６ ９ ｓ ０ ０
转开腹，５ ３ 例行腹腔镜胆囊切除术。结果 ： 例术后出血， １ 经保守治疗治愈；例结石落入胆总管， １ 术后行Ｅ Ｔ Ｓ 取石痊愈；例术 ４
后出现胆漏， 经通畅引流痊愈。２ 例随访０ ～５ 无胆管炎、 ９ ． 年， ５ 胆管狭窄及残余结石情况发生。结论 ： 随着临床经验的积累，
腹腔镜胆囊切 除术 治疗急性胆囊管结石嵌顿是安全 可行 的。
单 向钝性 剥 离 ， 冲洗 边 分 离 ， 除 无 Байду номын сангаас 的组 织 ， 边 剔 间 断 吸 除视野 区的液 体及 一些 游 离破 碎组 织 。遇有 明
乙型肝炎 ２ ， 例 脑梗塞后遗症 １ 。化验 ３ 例 ＷＢ 例 ７ Ｃ 为 １． ×１９ ～ ３ ×１９ ， ０ ６ ０／ ２ ． ０／ 中性粒细胞升高 。经 Ｌ ８ Ｌ Ｂ 超明确诊断为胆囊管结石嵌顿者 ｌ 例 ， Ｃ 确诊 ０ 经 Ｔ 者 ７ 。Ｂ超 均 提 示 胆 囊 体 积 增 大 ， 囊 长 径 例 胆

腹腔镜胆囊切除术中嵌顿性胆囊结石的处理策略

腹腔镜胆囊切除术中嵌顿性胆囊结石的处理策略
Ａｂ ｔａ ｔ Ｏｂｅｔｖ Ｔｏ ｅ ｐｏ ｅｔ ｅｐ ｏ ｅｓｎ ｔａｅ ｙ ｏ ｍｐ ｃｅ ａｌｔｎ ｕ ｉｇ ｌｐ ｒｓ ｏ ｉ ｃ ｏｅ ｙ ｔｃｏ （ Ｃ） ｓｒ ｃ ｊ ｃｉｅ ｘ ｌｒ ｈ ｒ ｃ ｓｉｇ ｓｒ ｔｇ ｆｉ ａ ｔｄ ｇ ｌ ｏ ｅｄ ｒ ａ ａｏ ｃ ｐｃ ｈ ｌｃ ｓｅｔ ｍｙ Ｌ ． ｓ ｎ Ｍｅｈ ｄ Ｔｈ ｌ ｉａ ａ ａｏ ５ ａｉｎ ｓｗｉ ｍｐ ｃｅ ａｌｔ ｎ ｓｓ ｂｅ ｔ ｏＬＣ ｗｅｅａ ａｙ ｅ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｅｙ Ｒｅｕｔ Ａ ｏ ｔｏ ｓ ｅｃｉ ｃ ｌ ｔ ｆ ６ｐ ｔ ｔ ｔ ｉ ａ ｔｄｇ ｌ ｏ ｅ ｕ ｊｃ ｒ ｎ ｌｚｄ ｒｔｏ ｐ ｃｉ ｌ． ｓｌ ｎ ｄ ４ ｅ ｈ ｓ ｔ ｖ ｓ ｔ－
第３ ８卷 第 ２期 第 ２８页 ５
２ ０ 年 ４月 ０９
华 中科 技 大 学学 报 （ 学 版 ） 医
Ａｃ ａ Ｍ ｅ ｔ ｄ Ｕｎｉ ｃ ｃ ｎｏ ｖ Ｓ ｉＴｅ ｈ ｌ Ｈｕ ｚ ｏ ｇ ａｈ ｎ
Ｖｏ ． ８ Ｎｏ ２ Ｐ．２ ８ １３ ． ５
Ａｐ ． ２ ０ ｒ ０ ９
腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 （ａ ａｏ ｃ ｐｃｃ ｏｅｙ ｔｃ １ ｒ ｓｏ ｉ ｈ ｌｃ ｓｅ－ ｐ
ｔｍｙ Ｌ ） 有创 伤小 、 ｏ ，Ｃ具 痛苦 轻 、 恢复 快 的特 点 ， 目前 已成为胆 囊结 石手术 治疗 的首选 方法 。但 在 Ｌ Ｃ过 程 中常遇 到胆囊 颈 和 胆囊 壶 腹 部 结石 嵌 顿 ， 导致 手
Ｐｒ ｃ ｓ ｉ ｇ Ｓ ｒ ｔｇ ｆＩ ｐ ｃ ｅ ａ ｌｔ ｎ ｓｄｕ ｉ ｇ Ｌａ ｒ ｓ ｏ ｃ Ｃｈｏ ｅ ｙ ｔｃ ｏ ｙ ｏ ｅ ｓｎ ｔ ａ ｅ ｙ ｏ ｍ ａ ｔ ｄ Ｇ ｌｓｏ ｅ ｒ ｎ ｐａ ｏ ｃ ｐｉ ｌ ｃ ｓｅ ｔ ｍ

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎58例效果观察

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎58例效果观察

网膜组织 。若胆囊积 液张力较 高 ， 于胆囊 底部无 血 管区穿 刺
Ｌ ｃ手术成功 ４ ９例 ， 手术时间 ３ ５～１３（ １ ２ ）ｍ ｎ １ ５ ± １ ｉ。术 中发现胆囊管增粗 、 增厚 ３ 例 ， ｌ 因胆囊 壁增厚 、 手术进 行困难 施行胆囊大部 切 除术 ５例 。中转 开腹 ９例 ， 中转 率 １． ％。 ５５ 术后引流量 ２ ４ Ｌｄ 术后感染 ３例 ， ３— ７ｍ ／ ， 引流管放置时间 ｌ ～ ５ｄ 术后无出血 、 ， 胆漏 等并 发症。出院 随访 ６个月 ， 复查 超声
齐鲁 护理 杂志 ２ １ ００年第 １ ６卷第 ８期
腹 腔 镜胆 囊 切 除术 治疗 急性 结 石 嵌 顿 性 胆囊炎 ５ ８例 效果 观察
陈业伟
（ 新汶矿 业集 团有 限责任公 司孙村 矿 医院 山东 新泰 ２ １ １ ） ７ ２９
摘 要 目的 ： 探讨腹腔镜胆囊切除术（ ｃ 治疗急性 结石嵌顿性胆 囊炎的疗效。方法 ： ５ Ｌ） 对 ８例 急性 结石嵌顿性胆
切 口， 经此 口插入操作钳 。先探查腹腔 ， 了解 腹腔是否有 积液
并评估胆囊炎症程度 ， 大网膜是否与肝缘 粘连 ， 分离开粘 连的
握 良好 的手术操作技巧是提 高 Ｌ ｃ成功率 、 降低 中转 开腹 率及 并发症发生率 的关键 。
术前应 当对患者一般情况做全 面评估 ， 包括心肺 功能 、 生
腹腔 引流 ， 引流管可置于肝下 或小 网膜孔处 ， 经右 锁骨 中线肋
缘下戳孔处引 出。
２ 结 果
１ １ 临床资 料 本组 急性 结石 嵌 顿性 胆囊 炎 ５ ． ８例 ， ３ 男 ５
例， ２ ； 女 ３例 年龄 ２ ７ ， ３— ６岁 平均 ４ ． ７ １岁。发病 时间为 １ ２～ ９ ， ６ｈ 平均 ３ ． 。Ｂ超检查均提示胆囊肿 大。术前 明确诊断 ７ ３ｈ 结石嵌顿 ３ ４例 ， 其中胆囊 颈部结石嵌 顿 ２ 例 ， ｌ 非胆囊 颈部结 石嵌 顿 １ ； ３例 术中诊断结石嵌顿 ２ ４例 ， 胆囊颈部 结石嵌顿 ｌ ３ 例， 非胆囊颈部结 石嵌 顿 １ １例。血象 为 （ ． ５ ０～１． ）×１。 ８０ ０／ Ｌ 经正规抗感 染治疗后症状均无缓解 。术中发现胆囊 积脓 ２ ， １

腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理体会

腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理体会

粗 。明确 有 胆囊 管 结 石后 ， 用分 离 钳 轻轻 从 胆 囊 管
汇合 部 向胆 囊颈 部挤 压 （ 压 法 ） 挤 。在 炎 症及 粘连 不
十 分 严 重 的病 例 。往 往 可 将 结 石 从 胆 囊 管 挤 入 胆
囊 ， 于 上钛 夹 （ 可 吸 收夹 ） 除 胆 囊 。对 于 结 石 易 或 切 嵌 顿 难 以推 动 的病 例 ， 距 离 汇合 部 ＞ ． ｏ 则 靠 如 Ｏ５ ｍ， 近 汇合 部 仍 可上 钛 夹 （ 可 吸收 夹 ） 靠 近结 石 远 端 或 ， 用 剪 刀横 行切 开 胆 囊管 壁 后 取石 ， 意取 完 后仍 需 注 用 分 离 钳将 残端 轻 轻 挤 捏 。 以彻 底取 尽结 石 ， 切 再
除 胆囊 。此类 病 例往 往 有 胆囊 管 增 粗 ， 封 闭残 端 为 可使 用 排 夹技 术 。 要 注 意 的是 勿损 伤 肝 外 胆管 或 需
者 造成 肝 外胆 管 扭 曲狭 窄 ， 旦 出现 该 情 况 必须 中 一
［ 王 继亮 ， 国斌 ， ３ 】 王 卢晓 明， 腹腔镜胆 囊切除术 中胆囊管 结石 的 等．
可 以使用 。 Ｌ 在 Ｃ手 术 中 ， 术后 胆 囊管 残余 结石 的重
端较 容 易 成功 。胆囊 管 结 石处 理 完 毕 后 ， 常规 顺 再
逆结 合切 除胆 囊 ， 完成 Ｌ Ｃ手 术 。 ３ ． 腹 腔 引流管 的放 置 ３ 对于 Ｌ Ｃ术后 是 否常 规放 置腹 腔 引流 管 一直 存在 争 议Ｈ。我们 认 为对 于 胆囊 ］ 管 结 石 嵌 顿 导 致 切 除胆 囊 困难 ， ａ ｔ 角 解 剖 欠 Ｃｌ 三 ｏ 清， 炎症 粘 连较 重 ． 中出 血较 多 ， 能 胆 汁残 留 的 术 可 病例 ， 以放 置腹 腔 引 流管 为 宜 ； 如果 炎 症 较 轻 ， 连 粘 不 重 ， 剖 清楚 ， 解 胆囊 管结 石 较 容 易处 理 ， 可 考 虑 也 不 置 引流 管 。本 组 放 置腹 腔引 流 管 的 ２ ２例 ，余 未 置 ， 后恢 复均 较满 意 。 术

腹腔镜胆囊切除治疗发病1周以上结石嵌顿性胆囊炎的临床观察

腹腔镜胆囊切除治疗发病1周以上结石嵌顿性胆囊炎的临床观察

术 ， 胆 囊 床 间 隙 消 失 者 做 胆 囊 大 部 切 除术 ， 角 区结 构 无 法辩 认 者 中 转 开 腹 胆 囊 切 除 。 果 ：９例 均 行 腹 腔 镜 手 术 ， 对 三 结 ２
２ ４例 完 成 ， ５例 中转 开 腹 （ ７ ２ ） ８例 行 胆 囊 大 部 切 除 （ ７ ５ ） 手 术 时 间 ３ ～１ ０ｍｉ， 血 １ ～ ３ ０ｍＬ， 后 １．４ ， ２．９ ， Ｏ ２ ｎ 出 Ｏ ０ 术 均 放 置 引 流 管 ， 流 液 ５ ６ 引 ～ ０ｍＬ， 并 发 症 。结 论 ： 病 １ 以上 结 石 嵌 顿 性 胆 囊 炎 ， 术 困难 ， 术 时间 长 ， 血 多 ， 无 发 周 手 手 出 中转 开 腹 率 高 ， 其 是 在 发 病 １ ～２ 尤 １ ８ｄ内 。同期 ５ １例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 ， 转 开 腹 ４例 均 在 此 时 间段 。 只要 有 １ 中 但 丰富 的 Ｉ Ｃ手 术 经 验 和 足 够 的 耐 心 ， 石 嵌 顿 性 胆 囊 炎 发 病 １周 以 上 ， 可 行 Ｌ 治 疗 。 结 仍 Ｃ 关 键 词 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 ； 石 嵌 顿 性 ； 囊 炎 结 胆
［］ Ｍｏｉｋ Ｅ ｔ ， ｂｔ ｅ １Ｃ ｙｅ ｃｃｎ— ２ ｒ ａＴ， ｍｏｏＭ ＴａａａＴ，ｔ ． ｌｃｍｉ ｏ ｌ ｏ ａ
ｒ ｌ ｐ ｅ ｉｔ ｒ ｆ ｓ ｒ ｉ ａ ｏ ｉｂ ｔ ｎ ｈ ｍｏ ｉｌ — ｏ ｉ ａ ｒ ｄ ｃ ｏ ｏ ｕ ｖｖ ｌｆ ｒ ｄ ａ ｅ ｉ ｏ ｅ ｄ ａ ｙ ｓ ｃ
临床 医 药 实 践
２１ 年 １ 第 ２ 第 １ ０１ ２月 ０卷 ２期
・
９ ３・ ０
变及凝血功能障碍， 故在应用组合型人工肾治疗时要密切关

LC中胆囊颈和胆囊管结石嵌顿时胆囊管残端的处理体会


般 基 础 状 况 差 、 疫 功 能 低 下 、 在 低 蛋 ｍ 症 、 药 菌 的 免 存 耐
形 成 等 因 素 有 关 。本 组 在 治 疗 中 米 发 生 严 重 并 发 症 ， 数 患 少 者 出 现 短 暂 的 低 氧 症 和 心 率 过 快 ， 暂 停 操 作 ， 心 率 ｍ 予 待 Ｌ
３ 讨 论
［ ］ 陈 灏 珠．实 用 内 科 学 ． １ ２ 第 １版．北 京 ： 民 卫 生 ｆ 版 社， 人 ｊ ｛
２ ０ １６ ． ０ ４： ５ ５
［ ］钟 南山． ３ 临床诊疗指南 ・ 呼吸病学分册 ． 北京 ： 民卫生 出版 社 ， 人
２ ０ ２ ０ ９： ２—２５ ．
支 气 管 扩 张 症 （ ｒｎｈｅｔ ｉ） 指 支 气 管 树 的 异 常 扩 ｂｏｅ ｉ ａ ｓ 是 ｃｓ 张， 为一 种 常 见 的 呼 吸 道 慢 性 化 脓 性 炎 症 Ｊ 。盐 酸 氨 溴 索 针 剂 （ 舒 坦 ） 黏 液 溶 解 剂 ， 有 促 进 肺 泡 表 面 活 性 物 质 合 沐 系 具 成 、 氧 化 、 制 炎 症 介 质 释 放 、 加 抗 生 素 在 气 道 中 药 物 浓 抗 抑 增 度 等作 用 Ｊ 支 气 管 肺 泡 灌 洗 的 治 疗 优 势 是 清 除 、 化 气 。 净
显好转 ， 部 哕音 消失 或减 弱 ， 温 、 周 血 白细胞 正 常 ， 肺 体 外 ｘ
线胸片或 胸部 Ｃ Ｔ示 炎 症 完 全 吸 收 ， 培 养 、 菌 培 养 阴性 。 痰 真 有效 ： 量 减 少 ， 部 音 减 弱 ， 温 Ｆ降 ， 线 胸 片 或 胸 部 痰 肺 体 ｘ Ｃ Ｔ示 炎 症 部 分 吸 收 。无 效 ： 疗 后 无 变 化 或 恶 化 。 治

腹腔镜下嵌顿性胆囊结石嵌顿处理(附150例)

腹腔镜下嵌顿性胆囊结石嵌顿处理(附150例)
汪大海;戴永泽;杨勇
【期刊名称】《中国民康医学》
【年(卷),期】2009(021)013
【摘要】目的:探讨腹腔镜下胆囊结石嵌顿的处理方法.方法:系统性回顾方法,分析我院腹腔镜治疗150例胆囊颈部和胆囊管嵌顿结石术后治疗效果.结果:150例中1例中转开腹,所有患者痊愈出院.结论:胆囊颈部和胆囊颈部结石嵌顿腹腔镜切除是安全可行的,只要诊断正确,术中熟练的技术操作,是处理好胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿的关键.
【总页数】1页(P1551)
【作者】汪大海;戴永泽;杨勇
【作者单位】湖北省黄梅县人民医院普外科,湖北,黄梅,435500;湖北省黄梅县人民医院普外科,湖北,黄梅,435500;湖北省黄梅县人民医院普外科,湖北,黄梅,435500【正文语种】中文
【中图分类】R657.42
【相关文献】
1.急性胆囊炎合并胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理 [J], 何沛友;左其明
2.腹腔镜下顺逆结合处理结石嵌顿性胆囊炎(附172例报告) [J], 陈怡发;左志刚;刘黎明
3.胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理 [J], 吴志明;蒋月林;边远;张寰;刘国礼
4.腹腔镜胆囊切除术中胆囊结石嵌顿性胆囊炎的处理 [J], 黄悦;高校奇
5.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿(附21例报告) [J], 石玉宝;王四海;郝青;;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

腹腔镜手术治疗胆囊颈部胆囊管结石嵌顿临床分析


显 ， 在 妨 碍 抓 持 或 胆 囊 体 可 能 影 响 手 术 视 野 的 患 者 在 手 术 存
前先 行胆 囊 穿 刺 ， 胆 囊 内 的 积 液 吸 出 或 进 行 开 窗 减 压 后 再 将
中 ， 重 了 患 者 的病 情 。嵌 顿 结 石 的 存 在 导 致 胆 囊 炎 症 反 应 加
开 腹 手 术 。腹 腔 镜 技 术 最 早 应 用 是 在 妇 科 手 术 ， 随着 １８ ９ ９年 ２月 法 国 医 师 Ｐ ｉｐ ｕｅ 首 次 实 施 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ｈ ｉｅＭｏ ｒｔ ｌ 的成 功 ， 项 技 术 在 不 断 的 进 步 中成 为 目前 的 首 选 术 式 在 此 对 于 胆 囊 颈 部 胆 囊 管 结 石 嵌 顿 患 者 的 治 疗 上 ， 腔 镜 手 术 同 腹 样 存 在 创 口小 、 中 出 血 少 、 术 时 间 短 等 优 势 。 术 手 胆 囊 颈 部 胆 囊 管 结 石 嵌 顿 广 泛 存 在 于 结 石 性 胆 囊 炎 患 者
的加 剧 ， 且 容 易 导 致 胆 囊 管 的病 理性 形 变 ， 变 粗 、 短 等 ， 而 如 变 这 也 是 导 致 在 术 中施 加 钛 夹 困 难 的 原 因 之 一［ 。胆 囊 管 的形 ２ ］ 变 除 此 之 外 还 容 易 导 致 术 后 出现 胆 漏 现 象 ， 会 使 胆 总 管 受 也
齐齐哈尔医学院学报 ２１ 年第 ３ ０１ ２卷 第 ２ ３期
腹 腔镜手术 治疗 胆囊颈部胆囊管结石嵌顿 临床分析
李 小争
【 要 】 目 的 研 究和 探 讨 腹 腔 镜 手 术 治 疗胆 囊 颈 部胆 囊 管 结 石 嵌 顿 的 方 法 和 效 果 。 方 法 回 顾 摘
性 分 析 近 年 来我 院收 治 的 ３ ９例 胆 囊 颈 部 、 囊 管 结 石 嵌 顿 患 者 的 临 床 资料 。 结 果 ３ 胆 ９例 患 者 中胆 囊 颈部结石嵌 顿 ３ Ｏ例 、 囊 管结 石 嵌 顿 ９例 ， 中 无 死 亡 ， 胆 术 １例 患 者 出 现 胆 漏 ， 引 流 后 治 愈 ， 经 随访 ３ ６ ～ 个 月 ， 复 发 、 发 症 。结 论 腹 腔 镜 手 术 治 疗胆 囊 颈 部胆 囊 管 结 石 嵌 顿 是 安 全 可 行 的 。 无 并

“四步法”腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿

临床论著“四步法”腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿叶世进(安徽省桐城市人民医院肝胆外科,桐城　231400) 【摘要】　目的　探讨胆囊颈部结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术(lapa ros copic cholecystecto my LC)的安全性和手术技巧。

　方法　采用“一吸”“二挤”“三切”“四缝”的“四步法”LC,治疗胆囊颈部结石嵌顿224例。

“一吸”是用气腹针或腔镜下专用针从右肋缘下锁骨中线tr ocar旁刺入腹腔,再穿刺入胆囊内,抽吸胆囊内液体,使胆囊内压下降;“二挤”是将嵌顿的结石用分离钳从胆管侧向胆囊侧推挤,力图将结石挤入胆囊;“三切”即切开嵌顿结石所在部位,取出结石;“四缝”是将切开扩张的胆囊管外荷包缝合,腔内打结关闭胆囊管。

必要时配合使用腹腔镜下逆行胆囊切除术。

　结果　顺利完成LC212例,手术时间45～135m in,平均55m i n;中转开腹手术12例。

无胆管损伤、大出血、胆漏等严重并发症。

随访0.5～5年,平均2年,无胆道狭窄及胆管结石。

　结论　术者有较丰富的LC经验,灵活运用“一吸”“二挤”“三切”“四缝”的“四步法”,必要时中转开腹,胆囊颈部结石嵌顿可作为LC的适应证。

【关键词】　腹腔镜胆囊切除术;　四步法 中图分类号:R657.4 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)02-0153-02 腹腔镜胆囊切除术(lapar oscopic cholecystec t om y,LC)现已普遍开展,随着LC临床经验的日益丰富,适应证不断扩大,LC早期相对禁忌的病例,如急性结石性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎,也能顺利施行LC,并积累了一定的经验。

我院1996年4月～2007年5月施行LC 3540例,针对性运用改良“四步法”,对224例胆囊颈部结石嵌顿实施LC术,212例成功,无一例发生严重并发症,现报道如下。

1　临床资料与方法1.1　一般资料本组224例,男66例,女158例。

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腹腔镜胆囊切除术中胆囊管嵌顿结石的处理【关键词】胆囊管结石;腹腔镜胆囊切除术
胆囊管结石在胆囊结石病例中比例很小,可单独存在,也可与胆囊结石并存[1],可引起急慢性胆囊炎,结石增大可压迫肝管导致狭窄或形成内瘘,一直认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[2]。

当胆囊管结石嵌顿时处理有一定困难,如果处理不当,可出现胆漏或肝胆管损伤等严重并发症,但只要处理恰当胆囊管结石实行LC是安全可行的。

我院2002年3月～2008年12月共开展腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管嵌顿结石患者40例,取得满意效果,现报道如下。

1 材料与方法
1.1 一般资料根据病史、体征、彩超、CT、胆道造影等检查,本组40例患者中有18例诊断胆囊管结石明确,余22例为术中诊断,均排除胆总管结石、胆管炎。

其中男15例,女25例,年龄25～69岁,平均47岁。

本组40例中胆囊管结石嵌顿并急性胆囊炎18例,胆囊管结石嵌顿并胆囊结石22例。

1.2 手术方法全麻,常规消毒铺巾,建立气腹,常规四孔法置入腹腔镜器械,分离胆囊粘连,解剖胆囊Calot三角,分离出胆囊管及胆囊动脉,明确由胆囊结石嵌顿时采用以下手术方法:首先尝试将胆囊管结石挤入胆囊内一并切除。

如失败,则于嵌顿胆囊管结石靠近胆囊侧剪断胆囊管,再向胆总管方向横行剪开胆囊管断面扩大胆囊管直径,挤出结石,如仍不能挤出嵌顿结石,可在胆囊管断面上下同时采用前述方法多能挤出结石,胆囊管残端可采用钛夹,丝线结扎或联合应用,当胆囊管粗短时,缝扎胆囊管残端。

2 结果
40例胆囊管结石患者,均经腹腔镜胆囊切除,成功率100%,无一例中转开腹,手术时间最短30分钟,最长120分钟,平均75分钟。

所有病例无胆道损伤,无出血和腹腔感染等严重并发症。

术后4天均顺利出院。

3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小,痛苦少,术后恢复快等优点,现已成为胆囊切除的金标准。

随着技术和器械的不断进步,腹腔镜胆囊切除手术适应证进一步扩大,原来认为的相对禁忌证甚至禁忌证逐步被突破。

但有时仍会遇到较复杂的病例而使手术进展困难,胆囊管嵌顿结石就是其中之一。

3.1 胆囊管结石的诊断胆囊管结石可单独存在,也可与胆囊结石及其他肝外胆管结石合并存在,胆囊管结石单独存在的情况较为少见[3]。

胆囊管结石的术前
诊断多依靠B超确定,因胆囊管与胆总管结构毗邻或因胆囊管较长而过于迂曲等原因,胆囊管结石极易误诊为胆总管结石等肝外胆管结石[4]。

所以胆囊管结石的术前确诊较为困难。

ERCP、MRCP对于胆囊管结石的诊断有十分重要的意义,本组术前经ERCP、MRCP检查确诊12例,占术前确诊病例的66.7%。

胆囊管结石术前诊断的价值在于确定胆囊管结石术中处理预案,术中操作时留意胆囊管结石滑入胆总管,避免胆囊管残留过长而出现术后残株炎或在腹腔镜手术时钛夹钳闭不可靠而出现术后意外脱落。

胆囊管结石多于术中确诊,本组术中确诊22例,高达55%。

在腹腔镜手术中,如发现以下情况应考虑或确诊胆囊管结石的存在:①发现胆囊积液或胆囊萎缩时;②胆囊管增宽、有突出感或串珠状表现时;③B超提示胆囊腔内细小结石,术中发现胆囊管增宽;④离断胆囊管时如果从胆囊管内流出的胆汁混浊或含有胆泥;⑤胆囊管断端开放无胆汁流出;⑥若胆囊管增粗,直径大于0.5cm,胆囊管断端有局限性膨大,质硬或用手术器械触及有实质感。

3.2 胆囊管嵌顿结石的LC术中处理对于胆囊管嵌顿结石会增加一定的手术难度,处理的关键是避免遗漏结石。

此类结石的处理方法可用推挤法,成功率高且简便实用,具体方法有①把结石推挤入胆囊内;②对结石无法挤动而分离胆囊后结石远端胆囊管尚余一定长度者,则在近胆总管端以钛夹(或生物夹),丝线结扎胆囊管,防止胆囊管结石进入胆总管。

完整解剖出胆囊后,先靠近哈氏袋夹闭胆囊管,然后离断胆囊管,用分离钳轻柔的推挤胆囊管,由汇合部向胆囊颈部反复数次。

取尽结石后,若不能确定胆囊管内结石是否完全去除,继续推挤胆囊管,直至见到胆汁流出。

若胆囊管残端胆汁流出通畅,自然胆汁清亮,无渣,则说明结石已经取尽。

③对结石无法挤动而胆囊管较短者可直接剪断胆囊管,横形剪开胆囊管壁约
0.5～1cm取出结石,直至见到胆汁流出后再冲洗胆囊
管。

取出结石后胆囊管仍无上钛夹空间者,可用丝线缝合胆囊管。

对胆囊管颈部结石嵌顿,合并急性胆囊炎或萎缩胆囊等特殊类型胆囊的手术则要慎重,其胆囊管结石的处理可用上述方法,但手术的关键在于胆囊管的分离和辨认,特别是对较大结石的嵌顿则更需注意。

虽然本组无中转开腹,但我们认为仍应强调任何手术都应遵循安全第一的原则,不可因追求低中转率对于胆囊三角解剖不清或手术野暴露困难的病例,要果断地中转手术。

在使用推挤法时,需注意以下几点:①动作要轻柔,切忌粗暴,取石时需观察取出结石是否完整光滑,避免结石破裂,胆囊管内遗留结石碎片,导致术后再次形成结石。

若结石破裂,可开放胆囊管使结石碎片随胆汁一起流出,并冲洗胆囊管。

②胆囊游离要尽量充分,切开胆囊或胆囊管时需“留有余地”。

③推挤时宜由汇合部向胆囊颈部逐步推挤,以免结石落入胆总管。

④对于胆囊管内的小结石,不能只满足于取出1～2枚结石,一定要完整取尽。

3.3 预防胆总管及肝管损伤由于胆囊管结石嵌顿常导致急性或慢性胆囊炎,造成手术操作困难,有发生胆管损伤的可能。

文献报道LC术所致胆管损伤的发生率高达0.32%～2.8%。

作者认为可采取以下措施预防:解剖不清情况下不随意离断条索状组织,未辩清“三管”前不给胆囊管施夹,解剖calot三角以贴近哈氏囊为好;calot三角解剖不清时,采用顺逆结合的方法;calot三角解剖变异或炎症水肿严重时,不主张非先解剖出胆囊管及完整切除胆囊不可。

此外,为避免损伤右肝管,
注意胆囊管汇入右肝管的变异情况,如果calot三角致密呈“冰冻样”粘连,难以解剖“三管”,及时中转开腹不失为一种明智选择。

参考文献
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