长春天然气有限责任公司室内燃气设施安全检查工作单
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长春天然气有限责任公司室内燃气设施安全检查工作单用户姓名：地址：用户电话：
室内燃气设施安全检查项目引入管
至立杠
是否违章占压□是否有安全隐患□是否有燃气泄漏□
立杠明设□暗设□腐蚀□漏气□镀锌管□钢管□其它：
表前阀明设□暗设□不易开关□手柄损坏□无手柄□漏气□其它：
燃气表
抄表方式：机械□远传□ＩＣ卡□表号：表指数：
进气方向：左□右□IC卡表是否断电、过量关阀：是□否□是否正常运转：是□否□是否已安装防盗卡子：是□否□
安装位置：高位□地位□室外□厨房□客厅□卫生间□阳台□卧室□
其它位置：
通风情况：敞开□橱柜内□无通风孔□燃气表外观：腐蚀□计数器损坏□漏气□
其它情况：
表后管
材质：镀锌管□铝塑管□其它材质安装位置：明设□暗埋□是否漏气□其它：
铺设经过：卧室□卫生间□浴室□客厅□其它位置：
单嘴正常□损坏□灶下□封装□是否漏气□
燃气灶
品牌：使用年份：年使用情况：正常□不正常□异常原因：
台式□嵌入式□是否有熄火保护装置：是□否□熄火保护是否正常：是□否□
连接方式：不锈钢波纹管□胶管□其它：
胶管状况：良好□过长□老化□穿墙□非燃气专用□胶管卡子：有□无□
热水器
品牌：使用年份：流量：使用情况：正常□不正常□异常原因：是否有其它燃气设施：
安装位置：厨房□客厅□卫生间□阳台□橱柜内□是否漏气：是□否□
连接方式：镀锌管□不锈钢波纹管□铝塑管□胶管□其它：
胶管状况：良好□过长□老化□穿墙□非燃气专用□
胶管卡子：有□无□
郑重告知：对以下存在的安全隐患整改内容中提示的《具体内容》，建议您尽快维修整改。
如有漏气，在未处理前严禁使用燃气并保持室内通风！感谢你的配合！天然气公司24小时客服电话：96699
存在的安全隐患具体内容用户是否同意整改
安全检查情况已告
知用户；
安全用气须知已发放用户；
存在的安全隐患已下发隐患整改通知书。
满意度
满意基本满意不满意
安检到达时间：年月日时分
安检结束时间：年月日时分
安检员：
填表人：
用户确认签字：。
