XXXXX医院
影像检查申请单
检查项目：囗CT 囗DR 囗MRI 囗彩超检查号：_____________
注：申请做MRI的患者，请医生告知MRI检查须知。并履行签字手续。
XXXX医院MRI检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
一、MRI检查潜在风险：
1、各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。
3、MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。
4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时因溢乳导致窒息发生。
5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
二、注意事项：
1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：
手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环等。
2、若有MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查：
（1）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等金属植入物；
（2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者；
（3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。
三、患者知情选择：
MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能。
医生已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
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