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附录A 单元工程施工质量评定表
表A-1土方开挖单元工程质量评定表
表A-2土方填筑单元工程质量评定表
表A-3岩质渠段开挖单元工程质量评定表
表A-4渠基排水单元工程质量评定表
表A-5渠床砂砾料（粗砂）垫层填筑单元工程质量评定表
表A-6土工膜、聚苯乙烯板铺设单元工程质量评定表
表A-7机械化混凝土衬砌单元工程质量评定表
表A-7 机械化混凝土衬砌单元工程质量评定表（续）
表A-8预制混凝土板衬砌单元工程质量评定表
表A-9现浇混凝土板衬砌单元工程质量评定表
表A-10浆砌块石单元工程质量评定表
表A-11伸缩（沉降）缝处理单元工程质量评定表
表A-12路基土石方填筑单元工程质量评定表
表A-13石灰土基层和底基层填筑单元工程质量评定表
表A-16水泥路面单元工程质量评定表
表A-17沥青混凝土路面单元工程质量评定表
表A-18泥结碎(砾)石路面单元工程质量评定表
表A-19封顶板铺筑、路缘石(警示柱)埋设单元工程质量评定表
表A-20混凝土框格防护单元工程质量评定表
表A-21防护(洪)堤填筑单元工程质量评定表
表A-22截水沟衬砌单元工程质量评定表
表A-23隔离网带单元工程质量评定表
表A-24草皮护坡单元工程质量评定表
附录D单位工程施工质量检验资料核查表
附录D单位工程施工质量检验资料核查表（续）
附录E-1 单位工程外观质量评定标准
注：项次14植树和草皮（种草）质量标准中的“空白”指漏栽（种）面积。
附录E-2 单位工程外观质量评定表
精心打造未来41。
沟渠表式
注：1、渠道土方填筑工程需作碾压实验及干密度（按《堤防工程施工规范SL260—98》）
2、对预制混凝土板如无厂家合格证的，自行预制的（按混凝土单元工程进
行质量评定）
渠道开挖（填筑）单元工程质量评定表
土料碾压筑堤单元工程质量评定表
混凝土预制板质量评定表
混凝土预制块护坡单元工程质量评定表
土工膜铺设工序质量评定表工程名称：
护坡垫层单兂工程质量评定表
排水沟道工程单元工程质量评定表
CB11施工放样报验单
（承包[ ]放样号）
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人构、发包人各1份。
施工测量成果报验单（承包[ ]质报排水沟00 号）
渠道单元工程质量评定表（承包[ ]质报渠道00 号）
工程计量报验单
（承包[ ]排水沟计量00 号）
说明：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
CB40 水利工程施工质量终检合格(开工、仓)证
承包[ ]终检号
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB41 水利工程施工质量联合检验合格（开工、仓）证
承包[ ]联检号
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
单元工程施工质量报验单（承包[ ]质报排水沟号）
单位、承包单位各存一份。
2、单位工程报验时由总监理工程师签字。
土方开挖工程质量验收评定表
项目名称：表5.3.1
土方回填工程质量验收评定表
项目名称：表5.3.2
表5.10.1 现浇混凝土模板安装工程质量标准和检验方法
注：L2 为长度。
表5.10.6 模板拆除工程质量标准和检验方法
注：底模及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。
表5.10.7 钢筋加工质量标准和检验方法
法
注：d 为纵向受力钢筋的较大直径；L l 为搭接长度。
表5.10.11 混凝土施工质量标准和检验
方法
续表5.10.11
表5.10.12 现浇混凝土结构外观及尺寸偏差质量标准和检验方法
注：H4 为全高。
表E1.1渠道土方开挖1+124～1+224 □工序/☑单元工程施工质量报验单
（华龙 [2018 ]质报号）
合同名称：河南省人民胜利渠灌区续建配套与节水改造项目 2018 年度工程施工II标
合同编号：RMSLQGQXJ[2018]-SG-02
致：河南方正水利工程咨询有限公司人民胜利渠灌区节改项目2018年度工程监理部
渠道土方开挖1+124～1+224 土方开挖（RMGQⅡ-1-06）□工序/☑单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□工序施工质量评定表。
□工序施工质量检查、检测记录。
☑渠道土方开挖1+124～1+224土方开挖单元工程施工质量评定表。
☑渠道土方开挖1+124～1+224土方开挖单元工程施工质量检查、检测记录。
承包人：焦作市黄河华龙工程有限公司
河南省人民胜利渠灌区续建配套与节水改造
项目2018年度工程第II标段项目经理部
质检负责人：
日期：年月日
监理机构意见复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料
监理机构：河南方正水利工程咨询有限公司
人民胜利渠灌区节改项目2018年度工程监理部
监理工程师：
日期：年月日
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
表E.2 土方渠道开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称Ⅱ标段单元工程量
分部工程名称西一一分干渠0+624—1+800段全断面混凝土衬砌施工单位焦作市黄河华龙工程有限公司
单元工程名称、部位渠道土方开挖1+124～1+224 施工日期年月日～年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率
主控项目1 渠基处理
渠道开挖不扰动建基面以下原
地基或地基处理符合设计要求；风
化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、
粉土、细砂等处理符合设计要求；
上级渠（沟）道和下级渠（沟）交
汇处的渠（沟）坡应平顺连接
未扰动建基面以下原地基，坡积物、残积物等处理。
/ 100.0% 2 渗水处理
渠（沟）底及边坡渗水（含泉眼）
妥善引排或封堵，建基面清洁无积
水
无渗水，建基面清洁无积水/ 100.0% 3
弃土区位置、
范围、高度
符合设计要求弃土区位置、范围、高度符合安全规范规定/ 100.0% 4 压实质量符合设计要求/ / /
5
不良土质的处
理
符合设计要求/ / /
一般项目
1 渠底高程
允许偏差：±（20～30mm）
（▽78.16～78.14m）
78.189、78.185、78.179、78.177、78.175 5 100.0%
2 渠中心线允许偏差:20～30mm22、19、20、21、25 5 100.0%
3 渠底宽
允许偏差±（30～50mm）
（2621mm）
2630、2638、2621、2629、2617 5 100.0% 4 渠边坡
不陡于设计值
1:1.5
1:1.51、1:1.46、1:1.54、1:1.57、1:1.54、
1:1.55、1:1.50、1:1.55、1:1.51、1:1.56、
9 90.0% 5 表面平整度允许偏差：±（20～30mm）
19、13、-18、16、31、
11、25、16、-15、20
9 90.0%
6 戗台高程允许偏差：±20mm / / /
7 戗台宽度允许偏差：±30mm / / /
8 齿槽尺寸
允许偏差：±20mm
宽：1100mm，高：100mm
宽：1119、1101、1097、1115、1113、
高：103、112、115、120、100、
10 100.0% 9 渠上口宽
允许偏差：±（40～80mm）
(9440mm)
9439、9440、9458、9435、9448 5 100.0% 10
渠道
堤顶高程
允许偏差：±（20～30mm）
// /
11
渠道
堤顶宽度
允许偏差：±（50～100mm）
// /
施工单位
自评意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合要求。
单元工程质量等级评定为：
年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合要求。
单元工程质量等级评定为：
年月日
注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
土方渠道开挖单元工程施工质量验收三检表单位工程名称Ⅱ标段单元工程量
分部工程名称西一一分干渠0+624—1+800段全断面混凝土衬砌施工单位焦作市黄河华龙工程有限公司
单元工程名称、部位渠道土方开挖1+124～1+224 施工日期年月日～年月日项次检验项目质量标准
检验记录
班组自检施工队复检质检处（科）终检
主控项目1 渠基处理
渠道开挖不扰动建基面
以下原地基或地基处理符
合设计要求；风化岩石、坡
积物、残积物、滑坡体、粉
土、细砂等处理符合设计要
求；上级渠（沟）道和下级
渠（沟）交汇处的渠（沟）
坡应平顺连接
2 渗水处理
渠（沟）底及边坡渗水（含
泉眼）妥善引排或封堵，建
基面清洁无积水
3
弃土区位置、
范围、高度
符合设计要求
4 压实质量符合设计要求
5
不良土质的
处理
符合设计要求
一般项目
1 渠底高程
允许偏差：±（20～
30mm）
2 渠中心线允许偏差:20～30mm
3 渠底宽
允许偏差±（30～50mm）
4 渠边坡
不陡于设计值
1:1.5
5 表面平整度
允许偏差：±（20～
30mm）
6 戗台高程允许偏差：±20mm
7 戗台宽度允许偏差：±30mm
8 齿槽尺寸
允许偏差：±20mm
9 渠上口宽
允许偏差：±（40～
80mm）
10
渠道
堤顶高程
允许偏差：±（20～
30mm）
11
渠道
堤顶宽度
允许偏差：±（50～
100mm）
检验意见
检验人员签字
检验日期年月日年月日年月日
土方渠道开挖单元工程施工质量抽检表单位工程名称Ⅱ标段单元工程量
分部工程名称西一一分干渠0+624—1+800段全断面混凝土衬砌抽检单位河南方正水利工程咨询有限公司单元工程名称、部位渠道土方开挖1+124～1+224 施工日期年月日～年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率
主控项目1 渠基处理
渠道开挖不扰动建基面以下原地基或地
基处理符合设计要求；风化岩石、坡积物、
残积物、滑坡体、粉土、细砂等处理符合
设计要求；上级渠（沟）道和下级渠（沟）
交汇处的渠（沟）坡应平顺连接
2 渗水处理
渠（沟）底及边坡渗水（含泉眼）妥善
引排或封堵，建基面清洁无积水
3
弃土区位置、
范围、高度
符合设计要求
4 压实质量符合设计要求
5
不良土质的
处理
符合设计要求
一般项目
1 渠底高程
允许偏差：±（20～30mm）
2 渠中心线允许偏差:20～30mm
3 渠底宽
允许偏差±（30～50mm）
4 渠边坡
不陡于设计值
1:1.5
5 表面平整度允许偏差：±（20～30mm）
6 戗台高程允许偏差：±20mm
7 戗台宽度允许偏差：±30mm
8 齿槽尺寸
允许偏差：±20mm
9 渠上口宽
允许偏差：±（40～80mm）10
渠道
堤顶高程
允许偏差：±（20～30mm）11
渠道
堤顶宽度
允许偏差：±（50～100mm）
监理单位监理工程师：年月日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
