胰腺及胆管超声解剖

在区别肝总管和胆总管时，我们可以利用解剖学知识将右 肝动脉作为分界标志，即右肝动脉以上的肝外胆管定为肝 总管；右肝动脉以下的肝外胆管定位胆总管。一般来说， 在肝外胆管纵断面上，右肝动脉位于肝外胆管与门静脉主 干之间，此时因右肝动脉呈横断面状态，故声像图上为一 小圆状结构。
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正常左右肝管汇合部声像图特点
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胰腺及周边结构
1、胰头 前方：横结肠、肝脏 后方：肠系膜上静脉，胰头钩突，胆总管下部，下腔静脉，右或左肾静 脉，第一、二腰椎 上方：十二指肠第一段 右方：十二指肠第二段，胆总管和胰管汇合部 下方：十二指肠第三段 2、胰颈 是胰腺狭窄部分，介于胰头和胰体之间，长约2.5cm，前方为胃后壁， 后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合形成门静脉。 3、胰体：定位常以脾静脉、腹主动脉和肠系膜上动脉为标志 后方：腰椎（第一、二腰椎），腹主动脉和下腔静脉，左侧腰大肌和膈 脚，左肾，脾动脉，脾静脉 前方：小网膜，肝脏 下方：空肠 上方：胃/幽门部，十二指肠第一段 4、胰尾 左侧：脾 前方：胃 后方：左肾
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胰腺断面解剖 在纵切面，可以观察胰腺的横径。 沿下腔静脉纵切，位于下腔静脉与左肝之间，可以 观察到胰头，呈椭圆形。 沿腹主动脉纵切，位于腹主动脉及左肝之间，可观 察到胰体，呈三角形。 由胰体再往左侧，相当于腹主动脉左缘，纵切时可 观察到胰尾，亦呈三角形。
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胰头长轴切面
包括门静脉和胆总管
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胆总管超声分段示意图
1、胆囊底 2、胆囊体 3、Hartman囊 4、胆囊颈 5、胆囊管 6、右肝管 7、左肝管 8、肝总管 9、胆总管 10、主胰管 11、Vater壶腹 12、胰腺
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胆囊管和肝总管汇合部 胆囊管（C） 肝总管（H）
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右肝动脉位置和超声定义意义
肝总管：HD 胆总管：CBD 右肝动脉：RA
胰腺解剖 大体解剖 断面解剖 超声解剖
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胰腺大体解剖 胰腺的位置和毗邻关系 胰腺的动脉系统 胰腺的静脉系统 胰腺的淋巴引流 胰管系统 壶腹部及十二指肠乳头部位置与形态 胰腺的神经系统 胰腺周围的筋膜层次
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胰腺大体解剖
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胰腺结构
胰腺横位于腹膜后，居于十二指肠与脾之间。色泽灰红，重 约60~100克，长12~15cm，宽3~4cm，厚1.5~2.5cm 。胰 腺质软，无纤维包膜，腹侧为腹膜掩盖。分头、颈、体、尾 4个部分。位于肠系膜上静脉右侧的部分为胰头，胰颈是胰 头与胰体间的狭窄部分，止于肠系膜上静脉的左侧缘，胰腺 其余部分等分为二，横行于脊柱前的为胰体，以脊柱左侧缘 为界靠脾侧的为胰尾。 体表投影为：下缘约平脐上5cm，上缘约相当于平脐上 10cm处。 胰头大约位于经幽门的平面，靠近中线右侧 1~2cm。胰体向左上方走行约10cm，靠近脾脏。
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正常肝外胆管声像图
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米老鼠征
将右肋下声束略斜向右肩时，横断面上声像图所 显示的肝外胆管、肝动脉和门静脉的相互解剖关 系被描绘为“米老鼠征”，即米老鼠的“脸”为 门脉，它的左耳为肝动脉，右耳是肝外胆管。在 一定肠程度上，本法有助于我们对肝外胆管的识 别。 HA：肝动脉 HD：肝总管 PV：门静脉
胰腺后面观
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胰管和副胰管
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肝动脉、门静脉和肝外胆管解剖关系
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胰腺与下腔静脉、腹主动脉关系
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胰腺超声断面解剖 横切面观察 纵切面观察
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胰腺断面解剖 横切面观察：由后向前，首先是脊柱，脊柱的前 方是下腔静脉及腹主动脉，往前为肠系膜上动脉， 再往前为脾静脉。胰腺的体尾部，就在脾静脉的 前方。胰腺后方的两侧为左、右肾脏。胰头的右 侧为肝右叶，右前方为胆囊。胆总管上段位于胰 腺的右前方，下段则位于胰头的后方。胰腺的前 方为肝左叶，前方偏左为胃，左侧为脾脏，胰尾 的末端位于脾门。
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正常肝外胆管声像图
肝外胆管的主要超声定位标志是门静脉、下腔静 脉和胰头。通常，上段肝外胆管与门静脉伴行； 中、下段肝外胆管与下腔静脉伴行；胰头是下段 肝外胆管获得成像的理想透声窗之一。在纵断面 上超声显示正常肝外胆管呈细长纺锤状图像（见 下页图），即其上、下端的直径比中间段的直径 略细。正常胆管壁回声明亮、纤细、光滑。多数 学者认为成人肝外胆管直径应小于6mm，儿童正 常直径小于4mm，老年人可以略大，但一般不应 大于10mm。当肝外胆管直径≥10mm时，可明确 地作出肝外胆管扩张的诊断。
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胰管 主胰管横贯于胰腺全长收集胰液，在胰颈处转向 下继续右行，与胆管在壶腹部汇合，形成共同通 道开口于十二指肠乳头。 副胰管行走于胰头上部收集该部与胰腹侧的胰液， 开口于十二指肠副乳头，约70%的主副胰管相通， 当主胰管梗阻时副胰管可成为胰液引流的主要通 道而不出现胰管扩张。
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胰腺前面观
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正常肝内胆管与门静脉相 伴行，声像图上只能显示它 的1~2级分支，其直径在2mm 左右，约为伴行门静脉的1/3。 当直径大于4mm时，可以诊断 为肝内胆管扩张。超声能显示正常左、右肝管汇合 点和总肝管结构。由于胆囊管纤细且在肝总管上的 开口位置多变很难获得成像，因而多数情况下超声 无法确认胆总管确切的解剖起源。所以，超声界提 出将肝总管和胆总管统称肝外胆管。
胰颈及钩突矢状切面
包括肠系膜上静脉
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胰体矢状切面
包括脾静脉
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胰尾矢状切面
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胰腺长轴切面
包括左肾静脉
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胰腺长轴切面
包括右肾静脉
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胰腺长轴切面
包括腹主动脉、肝总动脉、脾动脉
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胰头横切面
包括十二指肠
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胆总管解剖分段 按照解剖走行和毗邻关系将胆总管全长分为四段： 1、十二指肠上段指胆总管起始部至十二指肠上缘， 为临床胆总管切开探查、引流和置放T形管的常用 部位。 2、十二指肠下段指十二指肠上缘至下腔静脉之前 段胆总管。 3、胰腺段指走行于胰头内部的胆总管。大部分胆 总管从胰头后方（胆总管沟）经过，故其后方仅 覆以少量胰腺组织。 4、肠壁内段指进入十二指肠（多数在降部后内侧） 壁内斜向走行的胆总管。
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胰腺超声（长轴切面）
包括胰头、颈、体、尾 及主胰管 正常胰腺测值（切线法） 胰头<2.0cm 胰体、尾<1.5cm 主胰管内径<0.2cm
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胰腺超声（长轴切面）
包括胰头、体、尾、脾静脉、胆总管及胃十二指 肠动脉
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胰尾长轴切面
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胰腺长轴切面
包括胰头、体、脾静脉、胆总管及胃十二指肠动脉
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胰腺与周围脏器的关系 胰腺腹侧面为腹膜被盖，胰体前壁通过小网膜囊 与胃后壁相隔。 胰腺前上方为胃幽门窦，前下方有横结肠通过， 右外侧有肝脏尾状叶和十二指肠第二部。 胰体尾部后方有左肾上腺及左肾上极，前方为胃 腔，左外侧与脾和结肠脾曲密切相关。
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胰腺血管的定位标志 胰头后方为下腔静脉、门静脉和胆总管胰后段， 右侧边缘处的肠管内侧有胃十二指肠动脉。 钩突在胰头下侧，其前方有肠系膜上动、静脉通 过。 胰颈后方为肠系膜上静脉及部分门静脉主干。 胰体右侧缘为腹腔动脉及门静脉起始部；上缘处 有脾动脉；后壁紧贴脾静脉，后方有肠系膜上动 脉及腹主动脉通过。 胰尾后壁有脾静脉，上缘处有脾动脉。
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胆总管解剖分段示意图
1、胆囊底 2、胆囊体 3、Hartman囊 4、胆囊颈 5、胆囊管 6、右肝管 7、左肝管 8、肝总管 9、胆总管 10、主胰管 11、Vater壶腹 12、胰腺
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胆总管超声分段 由于经腹超声检查尚不能常规发现胆囊管与肝总 管的汇合部位，因而不能严格区分肝总管和胆囊 管。而且，受十二指肠内肠道气体的影响，行走 于十二指肠降部的末端胆总管，超声显像率甚低。 所以一般超声不能做出解剖学标准的胆总管分段 诊断。但是，根据临床实际工作需要，医学超声 界也提出并基本确定了超声的胆总管分段方法 （见下图），这种方法常将肝总管和胆总管统称 为肝外胆管，并将其划分三段：上段肝外胆管指 肝门段与门静脉平行的肝外胆管；中段肝外胆管 指后方离开门静脉，进入胰腺前的肝外胆管；下 段肝外胆管指进入胰腺后行走的肝外胆管。
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胰腺解剖概要 动脉血供：脾动脉、胰十二指肠上动脉（来源于 肠系膜上动脉）和胰十二指肠下动脉（来源于胃 十二指肠动脉） 静脉回流：通过脾静脉和肠系膜上静脉引流入门 静脉。脾静脉走行于胰腺后方，流向门静脉。 淋巴引流：胰头淋巴引流入胰十二指肠淋巴结和 幽门下淋巴结，胰体引流入腹腔淋巴结，胰尾则 引流至脾门附近的胰脾淋巴结和脾淋巴结。 神经支配：副交感神经起源于腹腔丛，能使胰液 分泌增加。交感神经抑制胰液的分泌。
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胰腺解剖 胰头较宽大，位于第二腰椎的右侧，十二指肠的 “C”字型凹槽所包绕。其下份向左侧突出为钩突。 胰头后方与十二指肠降部之间有胆总管下行，有 时可能部分或全部为胰实质所包埋。在胰头与胰 体交界处（胰颈）后方，肠系膜上静脉与脾静脉 合成肝门静脉。 胰体占胰的中份大部，约位于第1腰椎平面。前面 隔网膜囊邻胃后壁，后面由右向左横过下腔静脉、 腹主动脉、左肾上腺与左肾的前方。 胰尾钝圆缩细，伸向左上，抵达脾门后下方。
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