随班就读学生个人档案
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殊状况
曾患重大 疾病
√无 √有 (请注明)
可多选：
可能障碍 □ 遗传 □ 黄疸
□ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药
原因
□ 缺氧 □ 发高烧 □ 意外伤害 √ 不明原因 √ 其它
伴 随 症 状
服用 药物
□无
可多选： □智障 □ 肢障
□ 视障 √√听障 □ 情障 □ 气喘
□ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹
□ 过动症 □先天性心脏病
□ 过敏（□食物
□药物
□ 其它
√√无
□ 语障 □癫痫 □ 精神异常
□其它
）
□有 （药品名称：
）
其它
三、康复经历及受教育情况
康复机构名称 起止时间
康复经历
训练项目 训练频率（次\周）
□无
曾受教育情况 √√有（说明情况）在营里镇中心小学随班就读
四、教养及生活情况
父母关系
√ √同住 □分居 □离婚 □父离家 □母离家 □其它
□完全无法独立行走
精细动作方面：√√能用手指捡起物品 √ √√能抓放√ √能剪贴√ √ 手眼协调不佳，需协助
整体表现√：√√独立完成 □部分协助
√ 能捏揉√ √ 能握拿 √能穿√插拔 √能击准
□完全协助
盥洗方面：√ √独立完成 □需协助 □洗手 □洗脸 □刷牙 □洗澡 如厕方面：√独立完成 □需协助 □小便 □大便 □擦拭 □换洗 进食方面：√√√独立完成 □需协助 □清洁 □盛饭□喂食□收拾餐具 衣着方面：√ √独立完成 □需协助 □穿衣 □脱衣 □穿裤 □脱裤
□以不当动作表达需求 □以哭闹表达需求 √听觉接收有困难
情绪稳定
□情绪较不稳定
社会适应
√人际关系良好
√
情绪、人际、行为 √√无不良行为
□人际关系不佳
□有不良行为：□攻击行为 □自伤行为 □过动行 为 □怪异行为 □刻板行为 □口语反常行为
认知/ 学业能力
整体学习表现：√√良好 □普通 □不佳 阅读能力： □无法阅读 □阅读迟缓 □跳行跳字√√ 阅读流畅 理解能力： □阅读理解困难 □语言理解困难 □思考应用困难 √ √其它 理解 书写表达： □字形颠倒 □抄写困难 □笔划缺漏 □造词困难
其它事项
五、学生能力现况调查表
感官功能
肢体状况：正常 视觉状况：√ 正常 听觉状况：√ □正常
□异常： □异常： √ √异常： 感应神经性耳聋
知觉动作 能力
生活自理 能力
沟通能力
使用交通工具：□√能骑脚踏车√ √能搭公交车 完全无法使用
独立行动方面：√√完全独立行走 □需用拐杖 □需用轮椅
□需藉助其它辅具
喜爱的增强物
□√贴纸 □打球√ 听音乐√ 看电视 □自由活动 □食物 □其它
主要休闲活动
√ 看书 □下棋 √ √画画 □听音乐 □看电视 □养宠物 □歌唱 □种植 □运动 □其它
希望孩子能好好学习，长大后做一个对社会有用的人。 家人对孩子的期望
最困扰家人的问题 及处理方式
家中老人体弱多病，孩子听力受损，家族入不敷出。 靠国家支持与亲人帮助，及时给孩子治疗康复。
教育重点及方向
评估结果分析
□穿袜 □脱袜 □穿鞋 □脱鞋
惯用沟通方式：
√ √口语
□非口语 □无任何沟通能力
接收：√能理解大多数指令 表达：√ 能正确表达需求
□能理解简单指令 □无法理解指令 □无法清楚表达需求
详细描述：
√√表情丰富√ √ 肢体丰富 能进行对√答 说话流畅，能清楚述事 □口齿不清 □声调混淆 □词汇贫乏 □畏惧与人沟通
家人关系
□√亲密√ 和谐 □一般 □不和谐 □冷漠
主要照顾者管教方式 √ √民主 □权威 □放任 □溺爱 □其它
居住环境 最喜欢的家人 会做的家事
□住宅区 □商业区 □工业区 □√农村 □其它
□√祖父 □√祖√ 母 √ √父亲 √母亲 √ 弟□ 姊姊 妹妹 □其它
□哥哥
□弟
□√浇花√ 扫地√ √折被√ 子√擦桌√ 子 倒垃圾 □收拾玩具 □洗碗 □拖地 □整理自己的房间 □其它
一、基本资料
姓
名
身份证号码
残疾人证号
居住地址
姓名
随班就读学生个人档案
性别
学号
障碍 类别
出生 日期
血型
障碍 等级
年龄
文化 程度
身体 状况
工作单位
联系电话
家 庭 成 员 基 本 情 况
主要抚养人 家庭经济 情况
家庭需求
二、健康资料
发现残疾时间
诊断情况 诊断机构名称
诊断结果
出生时特
无 √有√ (请注明)感应神经性耳聋
□造句困难 √ √其它 顺畅 数学能力：□运算困难 □推理力差 □文字理解能力差 □基本四则运算差
√能够独立运算
六、能力现况评估分析表
项目
评估策略 评量者 日 期
感官功能
沟通能力
知觉动作 能力
生活自理 能力
社会适应
（情绪、人 际、行为）
认知能力
学业能力
综
优ห้องสมุดไป่ตู้
合
点
摘 障碍状况对其在课堂 及生活的影响
要
